Pratinjau formulir
Formulir Formulir TIPK / PPIA
Formulir Tes HIV atas Inisiatif Petugas Kesehatan / Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak.
- Kelompok
- Edukasi & Umum
- Bagian
- 8
- Isian
- 51
- Diisi oleh
- dokter, perawat
1. Identitas Pasien
No. Rekam MedisTeks
NamaTeks
Tgl. LahirTeks
NIKTeks
2. I. Data Pasien
NIKTeks
Nama Ibu KandungTeks
No. Registrasi NasionalTeks
Jenis KelaminPilihan tunggal
Laki-lakiPerempuan
Status PerkawinanPilihan tunggal
Belum KawinKawinCerai HidupCerai Mati
Status KehamilanPilihan tunggal · muncul bersyarat
Trimester 1Trimester 2Trimester 3Tidak HamilTidak Tahu
Jumlah Anak KandungTeks
Umur Anak TerakhirTeks
Pendidikan TerakhirPilihan tunggal
Tidak Pernah SekolahSDSMPSMA/SMKAkademi/PT
PekerjaanPilihan tunggal
Karyawan SwastaPNSWiraswastaTidak BekerjaLainnya
Pekerjaan LainnyaTeks · muncul bersyarat
3. II. Pasangan Klien
Klien punya pasangan tetap?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Punya pasangan perempuan?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Apakah pasangan hamil?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Tanggal Lahir PasanganTeks
Status PasanganPilihan tunggal
HIV(+)HIV(-)Tidak Diketahui
Tanggal Terakhir Test PasanganTeks
4. III. Kelompok Risiko
Kelompok RisikoPilihan ganda
Penjaja Seks (PSK)Pelanggan PSWariaPasangan RistiPenasunGay/LSLPPIATBIMSLainnya
Status KunjunganPilihan tunggal
Datang SendiriDirujuk
Status RujukanPilihan ganda · muncul bersyarat
Tempat KerjaKlp DukunganPasanganKaderLSMLainnya
5. IV. Populasi Khusus
Klien WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan)?Pilihan tunggal
YaTidak
Pernah Tes Sebelumnya?Pilihan tunggal
YaTidak
Dimana?Teks · muncul bersyarat
Kapan?Teks · muncul bersyarat
HasilPilihan tunggal · muncul bersyarat
ReaktifNon ReaktifTidak Tahu
Penyakit Terkait PasienPilihan ganda
TBDiareKandidiasisDermatitisLGVHerpesPCPSifilisToksoplasmosisWasting SyndromeIMSHepatitis+1 pilihan lain
Kesediaan untuk TestPilihan tunggal
YaTidak
6. V. Test Antibodi HIV
Tanggal Test HIVTanggal
Jenis Test HIVPilihan tunggal
Rapid TestELISA
Hasil Test R1Pilihan tunggal
Non ReaktifReaktif
Nama Reagen R1Teks
Hasil Test R2Pilihan tunggal
Non ReaktifReaktif
Nama Reagen R2Teks
Hasil Test R3Pilihan tunggal
Non ReaktifReaktif
Nama Reagen R3Teks
Kesimpulan Hasil Test HIVPilihan tunggal
Non ReaktifReaktifIndeterminate
7. VI. Konseling Pasca Test
Tanggal Konseling Pasca TestTanggal
Terima HasilPilihan tunggal
YaTidak
Kaji Gejala TBPilihan tunggal
YaTidak
Nama Konselor / Petugas KesehatanTeks
CatatanTeks panjang
8. Tanda Tangan
TempatTeks
TanggalTeks
Klien / Keluarga KlienTanda tangan
Dokter / Petugas KesehatanTanda tangan
Nama Terang KlienTeks
Nama Terang PetugasTeks
Kelompok yang sama
Formulir Edukasi & Umum lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.