Pratinjau formulir

Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Penolakan Tindakan Terbuka

Pemberian informasi tindakan kedokteran dan persetujuan/penolakan tindakan terbuka. Berlaku untuk semua poli.

Kelompok
Persetujuan & Informed Consent
Bagian
6
Isian
65
Diisi oleh
dokter

1. Pemberi Informasi

Dokter Pelaksana TindakanTeks
Pemberi InformasiTeks
Penerima Informasi / Pemberi PersetujuanTeks
Diberikan Pada TanggalTeks

2. Jenis Informasi yang Disampaikan

1. Diagnosis (Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding)Teks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
2. Dasar DiagnosisTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
3. Tindakan KedokteranTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
4. Indikasi TindakanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
5. Tata CaraTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
6. TujuanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
7. RisikoTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
8. KomplikasiTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
9. PrognosisTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
10. Alternatif & RisikoTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
11. Lain-lainTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang

3. Pernyataan Pemberi & Penerima Informasi

Nama Pemberi InformasiTeks
Nama Penerima InformasiTeks
Tanda Tangan Pemberi InformasiTanda tangan
Tanda Tangan Penerima InformasiTanda tangan

4. Keputusan Pasien / Keluarga

KeputusanPilihan tunggal
Setuju (Persetujuan)Tidak Setuju (Penolakan)

5. Persetujuan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
No. TelpTeks
Bertindak untuk dan atas namaPilihan tunggal
Diri SendiriSebagai Wakil / Keluarga
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
AyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Jenis Kelamin PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Nama Tindakan KedokteranTeks panjang
TempatTeks
TanggalTeks
Yang MenyatakanTanda tangan
Saksi 1Tanda tangan
Saksi 2Tanda tangan

6. Penolakan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
No. TelpTeks
Bertindak untuk dan atas namaPilihan tunggal
Diri SendiriSebagai Wakil / Keluarga
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
AyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Jenis Kelamin PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Nama Tindakan KedokteranTeks panjang
TempatTeks
TanggalTeks
Yang MenyatakanTanda tangan
Saksi 1Tanda tangan
Saksi 2Tanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Persetujuan & Informed Consent lainnya

Pemberian Informasi & Persetujuan Aff DJ Stent

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Appendektomi

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Curetage

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Endoskopi (Gastroskopi)

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Herniotomy & Hernioraphy

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Histerectomy

6 bagian · 57 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes