Pratinjau formulir

Formulir Persetujuan / Penolakan Tindakan Anestesi

Formulir persetujuan/penolakan tindakan anestesi untuk semua poli. Berisi informasi lengkap tentang jenis anestesi (Umum/Spinal-Regional/Sedasi), risiko, komplikasi, dan keputusan pasien/keluarga.

Kelompok
Persetujuan & Informed Consent
Bagian
10
Isian
107
Diisi oleh
dokter

1. Identitas Pasien

No. Rekam MedisTeks
Nama PasienTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks

2. Pemberi Informasi

Dokter Pelaksana TindakanTeks
Pemberi InformasiTeks
Penerima Informasi / Pemberi PersetujuanTeks
Diberikan Pada Tanggal dan JamTeks
Jenis AnestesiPilihan tunggal
Anestesi UmumSpinal / RegionalSedasi

3. Informasi Anestesi Umum / General Anestesi

1. Diagnosa Kerja dan Diagnosa BandingTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
2. Dasar DiagnosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
3. Tindakan KedokteranTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
4. Indikasi TindakanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
5. Tata CaraTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
6. TujuanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
7. RisikoTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
8. KomplikasiTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
9. PrognosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
10. AlternatifTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
11. Lain-lainTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang

4. Informasi Anestesi Spinal / Regional

1. Diagnosa Kerja dan Diagnosa BandingTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
2. Dasar DiagnosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
3. Tindakan KedokteranTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
4. Indikasi TindakanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
5. Tata CaraTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
6. TujuanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
7. RisikoTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
8. KomplikasiTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
9. PrognosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
10. AlternatifTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
11. Lain-lainTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang

5. Informasi Sedasi

1. Diagnosa Kerja dan Diagnosa BandingTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
2. Dasar Menegakkan TindakanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
3. Tindakan KedokteranTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
4. Indikasi TindakanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
5. Tata CaraTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
6. TujuanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
7. RisikoTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
8. KomplikasiTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
9. PrognosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
10. AlternatifTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
11. Lain-lainTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang

6. Pernyataan Dokter

Nama DokterTeks
Tanda Tangan DokterTanda tangan

7. Pernyataan Penerima Informasi

Nama Penerima InformasiTeks
Tanda Tangan Penerima InformasiTanda tangan

8. Keputusan Pasien / Keluarga

KeputusanPilihan tunggal
Setuju (Persetujuan)Tidak Setuju (Penolakan)

9. Persetujuan Tindakan Anestesi

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
Hubungan dengan pasienPilihan
Diri SendiriAyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
TempatTeks
TanggalTeks
Yang MenyatakanTanda tangan
Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

10. Penolakan Tindakan Anestesi

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
Hubungan dengan pasienPilihan
Diri SendiriAyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
TempatTeks
TanggalTeks
Yang MenyatakanTanda tangan
Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Persetujuan & Informed Consent lainnya

Pemberian Informasi & Persetujuan Aff DJ Stent

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Appendektomi

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Curetage

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Endoskopi (Gastroskopi)

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Herniotomy & Hernioraphy

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Histerectomy

6 bagian · 57 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes