Pratinjau formulir

Formulir Persetujuan / Penolakan Tindakan Operasi Bedah Tulang

Pemberian informasi dan persetujuan/penolakan tindakan operasi bedah tulang. Untuk pasien bedah ortopedi di rawat jalan & rawat inap.

Kelompok
Persetujuan & Informed Consent
Bagian
6
Isian
70
Diisi oleh
dokter

1. Pemberi Informasi

Dokter Pelaksana TindakanTeks
Pemberi InformasiTeks
Penerima Informasi / Pemberi PersetujuanTeks
Diberikan Pada Tanggal dan JamTeks

2. Jenis Informasi yang Disampaikan

1. Diagnosa Kerja dan Diagnosa BandingTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
2. Dasar DiagnosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
3. Tindakan KedokteranTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
4. Indikasi TindakanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
5. Tata CaraTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
6. TujuanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
7. RisikoTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
8. KomplikasiTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
9. PrognosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
10. AlternatifTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Lain-lainTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang

3. Pernyataan Pemberi & Penerima Informasi

TanggalTeks
Nama DokterTeks
Tanda Tangan DokterTanda tangan
Nama Penerima InformasiTeks
Tanda Tangan Penerima InformasiTanda tangan

4. Keputusan Pasien / Keluarga

KeputusanPilihan tunggal
Setuju (Persetujuan)Tidak Setuju (Penolakan)

5. Persetujuan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Laki-laki / PerempuanPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
Nama TindakanTeks panjang
Pada sisiTeks
TerhadapPilihan tunggal
Diri SendiriSebagai Wakil / Keluarga
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
AyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Tanggal Lahir / Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Laki-laki / Perempuan PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Alamat PasienTeks · muncul bersyarat
TempatTeks
JamTeks
Nama Yang MenyatakanTeks
Tanda Tangan Yang MenyatakanTanda tangan
Nama Saksi Pihak KeluargaTeks
Tanda Tangan Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

6. Penolakan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Laki-laki / PerempuanPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
Nama TindakanTeks panjang
Pada sisiTeks
TerhadapPilihan tunggal
Diri SendiriSebagai Wakil / Keluarga
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
AyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Tanggal Lahir / Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Laki-laki / Perempuan PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Alamat PasienTeks · muncul bersyarat
TempatTeks
JamTeks
Nama Yang MenyatakanTeks
Tanda Tangan Yang MenyatakanTanda tangan
Nama Saksi Pihak KeluargaTeks
Tanda Tangan Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Persetujuan & Informed Consent lainnya

Pemberian Informasi & Persetujuan Aff DJ Stent

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Appendektomi

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Curetage

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Endoskopi (Gastroskopi)

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Herniotomy & Hernioraphy

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Histerectomy

6 bagian · 57 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes