Pratinjau formulir

Formulir Persetujuan / Penolakan Tindakan Debridement

Persetujuan / penolakan tindakan debridement. Berisi informasi tindakan pre-filled (abses/gangren/ulkus, necrotomy, dll) dan keputusan persetujuan/penolakan pasien/keluarga.

Kelompok
Persetujuan & Informed Consent
Bagian
7
Isian
57
Diisi oleh
dokter

1. Pemberi Informasi

Dokter Pelaksana TindakanTeks
Pemberi InformasiTeks
Penerima Informasi / Pemberi PersetujuanPilihan tunggal
Pasien SendiriSuami / Istri / Anak / Saudara / Lainnya
Nama Penerima InformasiTeks · muncul bersyarat
Hubungan dengan PasienPilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama Penerima InformasiTeks · muncul bersyarat
Diberikan Pada Tanggal dan JamTeks

2. Jenis Informasi yang Disampaikan

Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Pasien/keluarga memahamiCentang
Lain-lainTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang

3. Pernyataan Dokter

Nama DokterTeks
Tanda Tangan DokterTanda tangan

4. Pernyataan Penerima Informasi

Nama Penerima InformasiTeks
Tanda Tangan Penerima InformasiTanda tangan

5. Keputusan Pasien / Keluarga

KeputusanPilihan tunggal
Setuju (Persetujuan)Tidak Setuju (Penolakan)

6. Persetujuan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
TindakanTeks
Pada sisiTeks
Terhadap saya / keluarga sayaPilihan
Diri SendiriAyahIbuAnakSaudaraLainnya
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Tanggal Lahir / Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Jenis Kelamin PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Alamat PasienTeks · muncul bersyarat
TempatTeks
TanggalTeks
JamTeks
Yang MenyatakanTanda tangan
Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

7. Penolakan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
TindakanTeks
Pada sisiTeks
Terhadap saya / keluarga sayaPilihan
Diri SendiriAyahIbuAnakSaudaraLainnya
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Tanggal Lahir / Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Jenis Kelamin PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Alamat PasienTeks · muncul bersyarat
TempatTeks
TanggalTeks
JamTeks
Yang MenyatakanTanda tangan
Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Persetujuan & Informed Consent lainnya

Pemberian Informasi & Persetujuan Aff DJ Stent

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Appendektomi

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Curetage

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Endoskopi (Gastroskopi)

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Herniotomy & Hernioraphy

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Histerectomy

6 bagian · 57 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes