Pratinjau formulir

Formulir Penjelasan ERACS & Persetujuan / Penolakan Tindakan SC

Penjelasan metode ERACS (edukasi pasien) dan pemberian informasi serta persetujuan/penolakan tindakan Sectio Caesarea dengan Teknik ERACS. Untuk pasien SpOG di rawat jalan & rawat inap.

Kelompok
Persetujuan & Informed Consent
Bagian
7
Isian
77
Diisi oleh
perawat, dokter

1. Tanda Tangan Edukasi

TanggalTeks
Nama Perawat / Pemberi InformasiTeks
Tanda Tangan PerawatTanda tangan
Nama Pasien / Penerima InformasiTeks
Tanda Tangan PasienTanda tangan

2. Pemberi Informasi

Dokter Pelaksana TindakanTeks
Pemberi InformasiTeks
Penerima Informasi / Pemberi PersetujuanTeks
Diberikan Pada Tanggal dan JamTeks

3. Jenis Informasi yang Disampaikan

1. Diagnosa Kerja dan Diagnosa BandingTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
2. Dasar DiagnosaTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
3. Tindakan KedokteranTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
4. Indikasi TindakanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
5. Tata CaraTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
6. TujuanTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
7. RisikoTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
8. KomplikasiTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
9. PrognosisTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
10. AlternatifTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang
11. Lain-lainTeks panjang
Pasien/keluarga memahamiCentang

4. Pernyataan Pemberi & Penerima Informasi

TanggalTeks
Nama DokterTeks
Tanda Tangan DokterTanda tangan
Nama Penerima InformasiTeks
Tanda Tangan Penerima InformasiTanda tangan

5. Keputusan Pasien / Keluarga

KeputusanPilihan tunggal
Setuju (Persetujuan)Tidak Setuju (Penolakan)

6. Persetujuan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Laki-laki / PerempuanPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
Nama TindakanTeks panjang
TerhadapPilihan tunggal
Diri SendiriSebagai Wakil / Keluarga
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
AyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Tanggal Lahir / Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Laki-laki / Perempuan PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Alamat PasienTeks · muncul bersyarat
Pada sisiTeks
TempatTeks
TanggalTeks
JamTeks
Nama Yang MenyatakanTeks
Tanda Tangan Yang MenyatakanTanda tangan
Nama Saksi Pihak KeluargaTeks
Tanda Tangan Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

7. Penolakan Tindakan Kedokteran

NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Laki-laki / PerempuanPilihan
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
Nama TindakanTeks panjang
TerhadapPilihan tunggal
Diri SendiriSebagai Wakil / Keluarga
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
AyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Tanggal Lahir / Umur PasienTeks · muncul bersyarat
Laki-laki / Perempuan PasienPilihan · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Alamat PasienTeks · muncul bersyarat
Pada sisiTeks
TempatTeks
TanggalTeks
JamTeks
Nama Yang MenyatakanTeks
Tanda Tangan Yang MenyatakanTanda tangan
Nama Saksi Pihak KeluargaTeks
Tanda Tangan Saksi Pihak KeluargaTanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Persetujuan & Informed Consent lainnya

Pemberian Informasi & Persetujuan Aff DJ Stent

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Appendektomi

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Curetage

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Endoskopi (Gastroskopi)

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Herniotomy & Hernioraphy

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Histerectomy

6 bagian · 57 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes