Pratinjau formulir

Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran

Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran dengan pemberian informasi lengkap. Berlaku semua poli.

Kelompok
Persetujuan & Informed Consent
Bagian
3
Isian
38
Diisi oleh
dokter

1. Informasi Pasien

Informasi PasienIdentitas pasien

2. Pemberian Informasi

Dokter Pelaksana TindakanTeks
Pemberi InformasiTeks
Penerima InformasiTeks
Pemberian PersetujuanTeks
Diagnosa (WD) & DDCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
Dasar DiagnosisCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
Tindakan KedokteranCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
Indikasi TindakanCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
Tata CaraCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
TujuanCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
RisikoCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
KomplikasiCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
PrognosisCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat
Alternatif & Risiko Lain-LainCentang
Detail InformasiTeks panjang · muncul bersyarat

3. Pernyataan

Keputusan TindakanPilihan tunggal
SetujuMenolak
Yang Memberikan KeputusanPilihan tunggal
PasienKeluarga/Wali
Jenis KelaminPilihan tunggal · muncul bersyarat
Laki-lakiPerempuan
Nama PasienTeks · muncul bersyarat
Hubungan dengan PasienPilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaAdikKakek / NenekCucuKeluarga LainTetangga+2 pilihan lain
TTDTanda tangan · muncul bersyarat
TTDTanda tangan · muncul bersyarat
UmurTeks · muncul bersyarat
AlamatTeks · muncul bersyarat
Saksi ParamedisTeks · muncul bersyarat
TTDTanda tangan · muncul bersyarat
Saksi Keluarga/WaliTeks · muncul bersyarat
TTDTanda tangan · muncul bersyarat

Kelompok yang sama

Formulir Persetujuan & Informed Consent lainnya

Pemberian Informasi & Persetujuan Aff DJ Stent

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Appendektomi

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Curetage

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Endoskopi (Gastroskopi)

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Herniotomy & Hernioraphy

6 bagian · 57 isian

Pemberian Informasi & Persetujuan Histerectomy

6 bagian · 57 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes