Pratinjau formulir

Formulir Surat Rujukan Keluar

Surat rujukan keluar untuk transfer / rujuk pasien ke fasilitas kesehatan lain, meliputi identitas pasien, alasan rujuk, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, terapi, dan kondisi klinis.

Kelompok
Surat Keterangan
Bagian
6
Isian
26
Diisi oleh
dokter

1. Tujuan Rujukan

Kepada YthTeks

2. Identitas Pasien

NamaTeks
L/PTeks
UmurTeks
AlamatTeks
Nomor RMTeks
Dari RuangTeks

3. Alasan Transfer / Rujuk

Alasan (beri tanda ✓)Pilihan ganda
Pindah rawatPermintaanInstruksi DokterLainnya
LainnyaTeks

4. Petugas yang Dihubungi

NamaTeks
BagianTeks
Tanggal MenghubungiTeks
Jam (WIB)Teks

5. Surat Rujukan

AnamnesaTeks panjang
Pemeriksaan FisikTeks panjang
DiagnosaTeks panjang
Terapi dan Tindakan yang Telah Kami Berikan / LakukanTeks panjang
Obat, Alat, Hasil Pemeriksaan yang DisertakanTeks panjang
Kondisi Klinis yang PentingTeks panjang

6. Tanda Tangan

Tempat & TanggalTeks
Nama DokterTeks
Tanda Tangan DokterTanda tangan
Nama Perawat / BidanTeks
Tanda Tangan PerawatTanda tangan
Nama Petugas PenerimaTeks
Tanda Tangan Petugas PenerimaTanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Surat Keterangan lainnya

Surat Keterangan Buta Warna / Tidak Buta Warna

4 bagian · 10 isian

Surat Keterangan Cuti Hamil

4 bagian · 10 isian

Surat Keterangan Penderita Gawat Darurat

3 bagian · 7 isian

Surat Keterangan Sakit

3 bagian · 12 isian

Surat Keterangan Sehat

3 bagian · 10 isian

Surat Pengantar Pasien Rawat Inap

3 bagian · 8 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes