Pratinjau formulir
Formulir Surat Rujukan
Surat Pengantar Rujukan untuk transfer / rujukan pasien keluar RS, meliputi identitas pasien, tujuan rujukan, diagnosis, anamnesis, pemeriksaan fisik, lab & penunjang, terapi/tindakan, alasan merujuk, dan kondisi terakhir pasien.
- Kelompok
- Surat Keterangan
- Bagian
- 10
- Isian
- 239
- Diisi oleh
- dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Informasi Tujuan Rujukan
Tanggal & Jam RujukanTeks
KepadaTeks
Rumah Sakit TujuanTeks
3. Diagnosis Kerja
Diagnosis Kerja (ICD-10)Diagnosis ICD-10
4. Anamnesis
Jenis AnamnesisPilihan tunggal
AUTOALLO
Hubungan PendampingPilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaAdikKakek / NenekCucuKeluarga LainTetangga+2 pilihan lain
Nama PendampingTeks · muncul bersyarat
Keluhan UtamaTeks panjang
Riwayat Penyakit SekarangTeks panjang
Kronologi KeluhanTeks panjang
Frekuensi / Durasi KeluhanTeks
Keluhan PenyertaTeks panjang
Riwayat Penyakit DahuluTeks panjang
Riwayat PengobatanTeks panjang
Riwayat AlergiTeks panjang
5. Pemeriksaan Fisik — Keadaan Umum & TTV
Keadaan UmumPilihan
BaikSedangLemahBurukLainnya
KesadaranPilihan
Compos MentisApatisDeliriumSomnolenSoporKomaLainnya
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
6. Pemeriksaan Fisik — Organ Sistem (Head-to-Toe)
Pola Nafas
Pengembangan ParuPilihan tunggal
SimetrisAsimetrisLainnya
Penggunaan Alat Bantu NafasPilihan tunggal
YaTidak
IramaPilihan tunggal
TeraturTidak teraturLainnya
Jenis pola nafasPilihan
DyspnoeKussmaulCheyne StokeLainnya
Sesak napasPilihan tunggal
YaTidak
Batuk & Suara Nafas
BatukPilihan tunggal
YaTidak
Jenis BatukPilihan tunggal · muncul bersyarat
ProduktifNon produktifLainnya
SputumPilihan
KuningCoklatKentalLainnya
Suara nafasPilihan
VesikulerStridorWheezingRonchiLainnya
Setting Pola Nafas
Resp ModeTeks
Peak PressureTeks
FiO2Teks
FrekuensiTeks
Masalah
Masalah PernafasanPilihan ganda
Pola nafas inefektifGangguan pertukaran gasBersihan jalan nafas inefektifLainnya
Irama JantungPilihan tunggal
RegulerIregulerLainnya
S1/S2 TunggalPilihan tunggal
YaTidak
Bunyi JantungPilihan
NormalMurmurGallopLainnya
Nyeri dadaPilihan tunggal
YaTidak
AkralPilihan
HangatPanasDingin keringDingin basahLainnya
CRTPilihan tunggal
> 3dt< 3dtLainnya
JVPPilihan tunggal
NormalMeningkatLainnya
CVPTanda vital
EdemaPilihan tunggal
YaTidak
LokasiTeks · muncul bersyarat
Masalah
Masalah KardiovaskulerPilihan ganda
Gangguan perfusiIntoleransi aktivitasKelebihan volume cairanLainnya
GCS
EyeTeks
VerbalTeks
MotorikTeks
Pupil
Refleks Cahaya KiriPilihan tunggal
AdaTidak ada
Refleks Cahaya KananPilihan tunggal
AdaTidak ada
Reaksi PupilPilihan tunggal
AdaTidak ada
Ukuran Pupil KiriTeks · muncul bersyarat
Ukuran Pupil KananTeks · muncul bersyarat
Istirahat
Pola Istirahat/tidurTeks
Gangguan TidurPilihan tunggal
YaTidak
Refleks
Refleks FisiologisPilihan ganda
PatellaTricepsBicepsLainnya
Refleks PatologisPilihan ganda
BabinskyBudzinskyKernigChaddokLainnya
TIK
Tanda Peningkatan TIKPilihan ganda
Nyeri kepalaPusingKeinginan muntahLainnya
Meningeal signPilihan tunggal
YaTidak
Masalah
Masalah PersyarafanPilihan ganda
Gangguan perfusiRisti aspirasiRisti cideraLainnya
Penglihatan (Mata)
PupilPilihan tunggal
IsokorAnisokorLainnya
ScleraPilihan tunggal
AnemisIkterusLainnya
Lain-lainTeks panjang
Pendengaran (Telinga)
Gangguan PendengaranPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Penciuman (Hidung)
Bentuk hidungPilihan tunggal
NormalTidak
DetailTeks · muncul bersyarat
Gangguan PenciumanPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Masalah
Masalah PenginderaanPilihan ganda
Gangguan persepsi sensoriRisti cideraLainnya
Urine
KebersihanPilihan tunggal
BersihKotorLainnya
UrineTeks
WarnaTeks
Bau UrineTeks
Kandung Kencing
MembesarPilihan tunggal
YaTidak
Nyeri Ketika DitekanPilihan tunggal
YaTidak
Gangguan
GangguanPilihan
AnuriaOliguriaRetensiNokturiaInkontinensiaLainnya
Masalah
Masalah PerkemihanPilihan ganda
Inkontinesia urinRetensi urinGangguan personal higienisLainnya
Asupan
Nafsu MakanPilihan tunggal
BaikMenurunLainnya
FrekuensiTeks
Klien MakanPilihan tunggal
SendiriBantuanLainnya
Porsi MakanPilihan tunggal
HabisTidakLainnya
Makanan diberikanTeks
MinumTeks
Jenis minumTeks
Mulut dan Tenggorokan
Kondisi MulutPilihan
BersihKotorBerbauLainnya
Kondisi MukosaPilihan
LembabKeringStomatitisLainnya
Kondisi TenggorokanPilihan
Nyeri telanKesulitan menelanPembesaran tonsilBerbauLainnya
Abdomen
Kondisi AbdomenPilihan ganda
TegangKembungAscitesNyeri Tekan
Lokasi AbdomenTeks panjang · muncul bersyarat
Palpasi Organ
Pembesaran HeparPilihan tunggal
YaTidak
Pembesaran LienPilihan tunggal
YaTidak
Kondisi PeristaltikPilihan
NormalTidak adaHipoaktifHiperaktifLainnya
HiperaktifTeks · muncul bersyarat
Kondisi dan Gejala
Gejala KlinisPilihan ganda
MualMuntahHaematemesisMelenaDiarePendarahan perektalKonstipasi
BABTeks
Warna BABTeks
Bau BABTeks
BAB TeraturCentang
Masalah
Masalah PencernaanPilihan ganda
Gangguan pemenuhan nutrisiGangguan balance cairanGangguan pola makanLainnya
Pemeriksaan
Kemampuan Pergerakan SendiPilihan tunggal
BebasTerbatasLainnya
Kondisi Kekuatan OtotPilihan
PareseParaliseHemipareseKontrakturLainnya
Kondisi Tulang BelakangPilihan
NormalPatahRadangLukaLainnya
Warna KulitPilihan
IkterusSianotikKemerahanPucatHiperpegmentasiLainnya
TugorPilihan tunggal
BaikSedangLainnya
Lain-lainTeks panjang
Edema & Lesi
EdemaPilihan tunggal
Tidak adaAda
LokasiTeks · muncul bersyarat
Lokasi luka/lesi lainTeks panjang
Pemeriksaan fisik lainTeks panjang
Terlampir form pemeriksaan kelompok khususCentang
Masalah
Masalah MuskuloskeletalPilihan ganda
Gangguan mobilitas fisikRisti/gangguan intgrRisti kontrakturLainnya
Temuan
Temuan EndokrinPilihan ganda
Pembesaran tyroidHiperglikemiHipoglikemiLuka gangrenPus
Masalah
Masalah EndokrinPilihan ganda
Risti cideraRisti infeksiLainnya
Pernafasan
Pola Nafas
Pengembangan ParuPilihan tunggal
SimetrisAsimetrisLainnya
Penggunaan Alat Bantu NafasPilihan tunggal
YaTidak
IramaPilihan tunggal
TeraturTidak teraturLainnya
Jenis pola nafasPilihan
DyspnoeKussmaulCheyne StokeLainnya
Sesak napasPilihan tunggal
YaTidak
Batuk & Suara Nafas
BatukPilihan tunggal
YaTidak
Jenis BatukPilihan tunggal · muncul bersyarat
ProduktifNon produktifLainnya
SputumPilihan
KuningCoklatKentalLainnya
Suara nafasPilihan
VesikulerStridorWheezingRonchiLainnya
Setting Pola Nafas
Resp ModeTeks
Peak PressureTeks
FiO2Teks
FrekuensiTeks
Masalah
Masalah PernafasanPilihan ganda
Pola nafas inefektifGangguan pertukaran gasBersihan jalan nafas inefektifLainnya
Kardiovaskuler
Irama JantungPilihan tunggal
RegulerIregulerLainnya
S1/S2 TunggalPilihan tunggal
YaTidak
Bunyi JantungPilihan
NormalMurmurGallopLainnya
Nyeri dadaPilihan tunggal
YaTidak
AkralPilihan
HangatPanasDingin keringDingin basahLainnya
CRTPilihan tunggal
> 3dt< 3dtLainnya
JVPPilihan tunggal
NormalMeningkatLainnya
CVPTanda vital
EdemaPilihan tunggal
YaTidak
LokasiTeks · muncul bersyarat
Masalah
Masalah KardiovaskulerPilihan ganda
Gangguan perfusiIntoleransi aktivitasKelebihan volume cairanLainnya
Persyarafan
GCS
EyeTeks
VerbalTeks
MotorikTeks
Pupil
Refleks Cahaya KiriPilihan tunggal
AdaTidak ada
Refleks Cahaya KananPilihan tunggal
AdaTidak ada
Reaksi PupilPilihan tunggal
AdaTidak ada
Ukuran Pupil KiriTeks · muncul bersyarat
Ukuran Pupil KananTeks · muncul bersyarat
Istirahat
Pola Istirahat/tidurTeks
Gangguan TidurPilihan tunggal
YaTidak
Refleks
Refleks FisiologisPilihan ganda
PatellaTricepsBicepsLainnya
Refleks PatologisPilihan ganda
BabinskyBudzinskyKernigChaddokLainnya
TIK
Tanda Peningkatan TIKPilihan ganda
Nyeri kepalaPusingKeinginan muntahLainnya
Meningeal signPilihan tunggal
YaTidak
Masalah
Masalah PersyarafanPilihan ganda
Gangguan perfusiRisti aspirasiRisti cideraLainnya
Penginderaan
Penglihatan (Mata)
PupilPilihan tunggal
IsokorAnisokorLainnya
ScleraPilihan tunggal
AnemisIkterusLainnya
Lain-lainTeks panjang
Pendengaran (Telinga)
Gangguan PendengaranPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Penciuman (Hidung)
Bentuk hidungPilihan tunggal
NormalTidak
DetailTeks · muncul bersyarat
Gangguan PenciumanPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Masalah
Masalah PenginderaanPilihan ganda
Gangguan persepsi sensoriRisti cideraLainnya
Perkemihan
Urine
KebersihanPilihan tunggal
BersihKotorLainnya
UrineTeks
WarnaTeks
Bau UrineTeks
Kandung Kencing
MembesarPilihan tunggal
YaTidak
Nyeri Ketika DitekanPilihan tunggal
YaTidak
Gangguan
GangguanPilihan
AnuriaOliguriaRetensiNokturiaInkontinensiaLainnya
Masalah
Masalah PerkemihanPilihan ganda
Inkontinesia urinRetensi urinGangguan personal higienisLainnya
Pencernaan
Asupan
Nafsu MakanPilihan tunggal
BaikMenurunLainnya
FrekuensiTeks
Klien MakanPilihan tunggal
SendiriBantuanLainnya
Porsi MakanPilihan tunggal
HabisTidakLainnya
Makanan diberikanTeks
MinumTeks
Jenis minumTeks
Mulut dan Tenggorokan
Kondisi MulutPilihan
BersihKotorBerbauLainnya
Kondisi MukosaPilihan
LembabKeringStomatitisLainnya
Kondisi TenggorokanPilihan
Nyeri telanKesulitan menelanPembesaran tonsilBerbauLainnya
Abdomen
Kondisi AbdomenPilihan ganda
TegangKembungAscitesNyeri Tekan
Lokasi AbdomenTeks panjang · muncul bersyarat
Palpasi Organ
Pembesaran HeparPilihan tunggal
YaTidak
Pembesaran LienPilihan tunggal
YaTidak
Kondisi PeristaltikPilihan
NormalTidak adaHipoaktifHiperaktifLainnya
HiperaktifTeks · muncul bersyarat
Kondisi dan Gejala
Gejala KlinisPilihan ganda
MualMuntahHaematemesisMelenaDiarePendarahan perektalKonstipasi
BABTeks
Warna BABTeks
Bau BABTeks
BAB TeraturCentang
Masalah
Masalah PencernaanPilihan ganda
Gangguan pemenuhan nutrisiGangguan balance cairanGangguan pola makanLainnya
Muskuloskeletal
Pemeriksaan
Kemampuan Pergerakan SendiPilihan tunggal
BebasTerbatasLainnya
Kondisi Kekuatan OtotPilihan
PareseParaliseHemipareseKontrakturLainnya
Kondisi Tulang BelakangPilihan
NormalPatahRadangLukaLainnya
Warna KulitPilihan
IkterusSianotikKemerahanPucatHiperpegmentasiLainnya
TugorPilihan tunggal
BaikSedangLainnya
Lain-lainTeks panjang
Edema & Lesi
EdemaPilihan tunggal
Tidak adaAda
LokasiTeks · muncul bersyarat
Lokasi luka/lesi lainTeks panjang
Pemeriksaan fisik lainTeks panjang
Terlampir form pemeriksaan kelompok khususCentang
Masalah
Masalah MuskuloskeletalPilihan ganda
Gangguan mobilitas fisikRisti/gangguan intgrRisti kontrakturLainnya
Endokrin
Temuan
Temuan EndokrinPilihan ganda
Pembesaran tyroidHiperglikemiHipoglikemiLuka gangrenPus
Masalah
Masalah EndokrinPilihan ganda
Risti cideraRisti infeksiLainnya
7. Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang
Hasil LaboratoriumTeks panjang
Hasil RadiologiTeks panjang
Pemeriksaan Penunjang LainTeks panjang
8. Terapi / Tindakan yang Telah Diberikan
Terapi / TindakanIsian khusus
9. Alasan Dirujuk
Alasan Klinis DirujukTeks panjang
Kebutuhan RuanganTeks
Kebutuhan Spesialis / DPJPTeks
Keterbatasan FasilitasTeks panjang
Alasan LainTeks panjang
10. Kondisi Terakhir Pasien
Tanggal & Jam Kondisi TerakhirTeks
Keadaan UmumPilihan
BaikSedangLemahBurukLainnya
KesadaranPilihan
Compos MentisApatisDeliriumSomnolenSoporKomaLainnya
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
Catatan Kondisi TerakhirTeks panjang
Kelompok yang sama
Formulir Surat Keterangan lainnya
Surat Keterangan Buta Warna / Tidak Buta Warna
4 bagian · 10 isian
Surat Keterangan Cuti Hamil
4 bagian · 10 isian
Surat Keterangan Penderita Gawat Darurat
3 bagian · 7 isian
Surat Keterangan Sakit
3 bagian · 12 isian
Surat Keterangan Sehat
3 bagian · 10 isian
Surat Pengantar Pasien Rawat Inap
3 bagian · 8 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.