Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Fisioterapi
Asesmen awal fisioterapi untuk menilai kondisi pasien sebelum terapi.
- Kelompok
- Rehabilitasi Medik
- Bagian
- 5
- Isian
- 59
- Diisi oleh
- fisioterapis
1. A.1 Data Subyektif
Keluhan UtamaTeks panjang
Deskripsi/InspeksiTeks panjang
PalpasiTeks panjang
Joint Test - AktifPilihan
Full ROMLimited ROMPainfulHypermobileStiffNormal
Joint Test - PasifPilihan
Full ROMLimited ROMPainfulHypermobileStiffNormal
Joint Test - IsometrisPilihan
Full ROMLimited ROMPainfulHypermobileStiffNormal
Keterangan Joint TestTeks panjang
2. A.2 Data Obyektif
Tensi (Sistolik)Tanda vital
Tensi (Diastolik)Tanda vital
NadiTanda vital
Respiratory RateTanda vital
SuhuTanda vital
Berat BadanTanda vital
Tinggi BadanTanda vital
Nyeri (VAS)Skala nyeri
Manual Muscle Test - GradePilihan
Grade 5 - Normal (Full ROM against gravity with full resistance)Grade 4 - Good (Full ROM against gravity with moderate resistance)Grade 3 - Fair (Full ROM against gravity)Grade 2 - Poor (Full ROM with gravity eliminated)Grade 1 - Trace (Visible/palpable muscle contraction, no movement)Grade 0 - Zero (No contraction)
MMT - Area/Otot yang ditesTeks
AntropometriTeks panjang
Pemeriksaan SpesifikTeks panjang
3. B. Diagnosis Fisioterapi
Impairment (Gangguan Struktur/Fungsi Tubuh)Pilihan ganda
Muscle WeaknessJoint StiffnessPainSensory LossBalance DeficitCoordination DeficitEndurance/Stamina DeficitROM LimitationPostural AbnormalityGait AbnormalityEdema/SwellingMuscle Spasm/Tightness
Detail ImpairmentTeks panjang
Functional Limitation (Keterbatasan Aktivitas)Pilihan ganda
Difficulty WalkingDifficulty StandingDifficulty SittingDifficulty TransfersDifficulty Climbing StairsDifficulty Lifting/CarryingDifficulty ReachingDifficulty GrippingDifficulty ADL (Activities of Daily Living)Difficulty with Balance ActivitiesDifficulty Bed MobilityLimited Endurance
Detail Functional LimitationTeks panjang
Participation Restriction (Hambatan Partisipasi)Pilihan ganda
Cannot Work/Return to WorkLimited Work CapacityCannot Exercise/SportsLimited Recreation ActivitiesSocial IsolationDependent on Care/AssistanceCannot DriveLimited Community ParticipationLimited Household ActivitiesLimited Childcare Ability
Detail Participation RestrictionTeks panjang
4. C. Tindakan Fisioterapi
Rencana Tindakan FisioterapiTeks panjang
Target TerapiTeks panjang
Anjuran/EdukasiTeks panjang
Petugas FisioterapiTanda tangan
5. D. Evaluasi
1. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
2. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
3. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
4. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
5. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
6. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
7. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
8. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
9. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
10. TanggalTanggal
EvaluasiTeks panjang
ParafTanda tangan
Kelompok yang sama
Formulir Rehabilitasi Medik lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.