Pratinjau formulir
Formulir Permintaan Tindakan Rehabilitasi Medik
Formulir permintaan tindakan rehabilitasi medik / fisioterapi untuk semua poli.
- Kelompok
- Rehabilitasi Medik
- Bagian
- 5
- Isian
- 16
- Diisi oleh
- dokter
1. Data Pasien
Nama PasienTeks
No. Rekam MedisTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminTeks
Ruangan / PoliklinikTeks
2. Data Klinis
Dokter PengirimTeks
DiagnosisTeks panjang
Anamnesa (Keluhan Utama)Teks panjang
Riwayat PenyakitTeks panjang
Terapi yang Sedang DijalankanTeks panjang
3. Jenis Tindakan yang Diminta
Pilih jenis tindakanPilihan ganda
FisioterapiTerapi WicaraTerapi OkupasiOrtotik ProstetikLain-lain
4. Tujuan Permintaan
Pilih tujuanPilihan ganda
Mengurangi nyeriMeningkatkan lingkup gerak sendi (LGS)Meningkatkan kekuatan ototMelatih aktifitas fungsional / ambulasiEvaluasiLain-lain
5. Keterangan & Tanda Tangan
Keterangan TambahanTeks panjang
Tempat & TanggalTeks
Nama Dokter PengirimTeks
Tanda Tangan Dokter PengirimTanda tangan
Kelompok yang sama
Formulir Rehabilitasi Medik lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.