Pratinjau formulir
Formulir Asuhan Kefarmasian (Rekaman Asuhan Kefarmasian)
Rekaman Asuhan Kefarmasian rawat inap oleh Apoteker / TTK.
- Kelompok
- Farmasi
- Bagian
- 46
- Isian
- 202
- Diisi oleh
- apoteker
1. Data Pasien
No. Rekam MedisTeks
Nama PasienTeks
Tanggal LahirTeks
UmurTeks
2. Data Klinis
Tanggal MasukTeks
Tanggal KeluarTeks
PenanggungTeks
HamilPilihan tunggal
Ya (+)Tidak (-)
Trimester (TTW)Teks
MenyusuiPilihan tunggal
YaTidak
TB (cm)Teks
BB (Kg)Teks
IBW / ABW / BSATeks
3. Data Laboratorium
Creat Cl (nilai)Teks
Creat Cl (tanggal)Teks
SGOT (nilai)Teks
SGOT (tanggal)Teks
SGPT (nilai)Teks
SGPT (tanggal)Teks
4. Riwayat & Anamnese
Alergi / Efek samping obatTeks panjang
Alkohol / tembakau / kontrasepsi / lainTeks panjang
DiagnosisTeks panjang
Kondisi Klinis awal (termasuk tanda vital)Teks panjang
AnamneseTeks panjang
Terapi saat masuk (IGD/TPPRI)Teks panjang
Riwayat penyakitTeks panjang
Riwayat pengobatan (obat jangka panjang, OTC, Herbal, KB)Teks panjang
5. Masalah Obat #1
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
6. Masalah Obat #2
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
7. Masalah Obat #3
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
8. Masalah Obat #4
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
9. Masalah Obat #5
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
10. Masalah Obat #6
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
11. Masalah Obat #7
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
12. Masalah Obat #8
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
13. Masalah Obat #9
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
14. Masalah Obat #10
TanggalTeks
Jenis DRP (Actual)Pilihan
1. Obat tanpa indikasi2. Indikasi tanpa obat3. Obat tidak tepat4. Dosis terlalu rendah5. Dosis terlalu tinggi6. Efek samping obat7. Interaksi obat8. Gagal menerima obat
UraianTeks panjang
IntervensiTeks panjang
StatusPilihan
OpenClosed
15. Edukasi / Visite #1
TanggalTeks
Materi EdukasiTeks panjang
KeteranganTeks panjang
NoteTeks panjang
16. Edukasi / Visite #2
TanggalTeks
Materi EdukasiTeks panjang
KeteranganTeks panjang
NoteTeks panjang
17. Edukasi / Visite #3
TanggalTeks
Materi EdukasiTeks panjang
KeteranganTeks panjang
NoteTeks panjang
18. Edukasi / Visite #4
TanggalTeks
Materi EdukasiTeks panjang
KeteranganTeks panjang
NoteTeks panjang
19. Edukasi / Visite #5
TanggalTeks
Materi EdukasiTeks panjang
KeteranganTeks panjang
NoteTeks panjang
20. Catatan Pengobatan
Ringkasan PengobatanTeks panjang
21. Data Lab #1
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
22. Data Lab #2
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
23. Data Lab #3
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
24. Data Lab #4
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
25. Data Lab #5
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
26. Data Lab #6
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
27. Data Lab #7
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
28. Data Lab #8
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
29. Data Lab #9
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
30. Data Lab #10
TanggalTeks
Jenis PemeriksaanTeks
HasilTeks panjang
Nilai RujukanTeks
31. Radiologi / EKG #1
TanggalTeks
UraianTeks panjang
32. Radiologi / EKG #2
TanggalTeks
UraianTeks panjang
33. Radiologi / EKG #3
TanggalTeks
UraianTeks panjang
34. Radiologi / EKG #4
TanggalTeks
UraianTeks panjang
35. Radiologi / EKG #5
TanggalTeks
UraianTeks panjang
36. Follow-up #1
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
37. Follow-up #2
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
38. Follow-up #3
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
39. Follow-up #4
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
40. Follow-up #5
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
41. Follow-up #6
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
42. Follow-up #7
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
43. Follow-up #8
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
44. Follow-up #9
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
45. Follow-up #10
TanggalTeks
Kondisi Klinis Sekarang (Data Obyektif)Teks panjang
Masalah ObatTeks panjang
IntervensiTeks panjang
IndikatorTeks panjang
46. Tanda Tangan Apoteker
TempatTeks
TanggalTeks
Nama ApotekerTeks
Tanda TanganTanda tangan
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.