Pratinjau formulir
Formulir Kunjungan Awal Nutrisionist/Dietsien
Formulir Kunjungan Awal Nutrisionist/Dietsien.
- Kelompok
- Gizi
- Bagian
- 3
- Isian
- 20
- Diisi oleh
- ahli-gizi, perawat, dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Klinis Pasien
Diagnosis MedisTeks panjang
Indikasi KlinisTeks panjang
KeteranganTeks panjang
3. Kunjungan Awal Nutrisionist / Dietsien Pada Pasien Baru
1. Resiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat, kondisi pasien termasuk kategori:
a). DewasaPilihan tunggal
Resiko ringan (Nilai MST 0-1)Resiko sedang (Nilai MST ≥ 2-3)Resiko Tinggi (Nilai MST 4-5)
b). AnakPilihan tunggal
Resiko ringan (Nilai Strong Kid 0)Resiko sedang (Nilai Strong Kid 1-3)Resiko Tinggi (Nilai Strong Kid 4-5)
2. Pasien mempunyai kondisi khusus
Pasien mempunyai kondisi khususPilihan tunggal
YaTidak
Sebutkan Kondisi KhususTeks panjang · muncul bersyarat
3. Alergi Makanan
a) TelurPilihan tunggal
YaTidak
b) Susu Sapi & Produk OlahannyaPilihan tunggal
YaTidak
c) Kacang Kedelai / TanahPilihan tunggal
YaTidak
d) Gluten / GandumPilihan tunggal
YaTidak
e) UdangPilihan tunggal
YaTidak
f) IkanPilihan tunggal
YaTidak
g) Hazelnut / AlmondPilihan tunggal
YaTidak
h) LainnyaPilihan tunggal
YaTidak
Sebutkan Alergi LainnyaTeks · muncul bersyarat
4. Preskripsi Diet
Preskripsi DietPilihan tunggal
Makanan BiasaDiet Khusus, Sebutkan
Sebutkan Diet KhususTeks panjang · muncul bersyarat
5. Tindak Lanjut
Tindak LanjutPilihan tunggal
Perlu asuhan gizi (Lanjutkan ke Asuhan Gizi)Belum pernah asuhan gizi (Lanjutkan ke Edukasi Gizi)
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.