Pratinjau formulir
Formulir Permintaan Pemeriksaan Patologi Anatomi
Formulir permintaan pemeriksaan patologi anatomi (histopatologi & sitologi) meliputi data jaringan, diagnosa klinis, sitologi khusus, keganasan, dan gynekologi.
- Kelompok
- Permintaan Penunjang
- Bagian
- 8
- Isian
- 34
- Diisi oleh
- dokter
1. Data Pasien
No. RMTeks
Nama PasienTeks
Tgl. LahirTeks
Jenis KelaminPilihan tunggal
Laki-lakiPerempuan
Ruang / KelasTeks
BagianTeks
DokterTeks
Alamat (sesuai KTP)Teks
2. Jaringan Tubuh
Jaringan tubuh diperoleh dengan (beri tanda ✓)Pilihan ganda
BiopsiEkstirpasiPunksiOperasiKoretase
LokalisasiTeks
FiksasiPilihan
Formalin 10%, alkohol 80%Sputum segar tanpa fiksasi
3. Diagnosa Klinis
Diagnosa KlinisTeks panjang
Keterangan KlinisTeks panjang
4. Khusus Sitologi
Sediaan (beri tanda ✓)Pilihan ganda
LCSRongga mulutCairan LambungCairan AscitesUrineDinding vaginaSputumCairan PleuraNasopharynxFor nix post cervix
Lain-lainTeks
5. Keganasan
X-rayPilihan
Tidak dilakukanNegatifInkonklusifPositif
KeteranganTeks
TambahanTeks
EndoskopiPilihan
Tidak dilakukanNegatifInkonklusifPositif
Evaluasi KlinisPilihan
NegatifInkonklusifPositifGanas
6. Gynekologi
Tgl. HaidTeks
/ paritas 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10Teks
lebih / hamilTeks
Postpartum / menopause / nyeri / fluor / fluxus / erosio / suspek ganasTeks
TerapiTeks
Hormon ... Kontrasepsi oral / IUD Operasi ...Teks
RadiasiTeks
tgl.Teks
7. Riwayat Pemeriksaan Sebelumnya
LaboratoriumTeks
tanggalTeks
atas no.Teks
8. Dokter Pengirim
Tempat & TanggalTeks
Nama DokterTeks
Tanda Tangan & Nama TerangTanda tangan
Kelompok yang sama
Formulir Permintaan Penunjang lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.