MRMIK 9 Kode ICD-10 & ICD-9-CM: Panduan Akreditasi Rekam Medis Indonesia (KMK 1596/2024)

Ringkasan: 2 EP, 2 Klasifikasi, dan Dampak ke Klaim BPJS

Apa itu MRMIK 9?

MRMIK 9 adalah standar akreditasi yang mensyaratkan rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, dan singkatan baku yang seragam untuk seluruh dokumentasi rekam medis. Standar ini terdiri dari 2 elemen penilaian (EP) dengan fokus operasional yang sangat berbeda namun saling melengkapi.

EP a mensyaratkan penggunaan kode dan simbol yang baku — artinya rumah sakit harus menetapkan pedoman koding internal yang mengacu pada ICD-10 (untuk diagnosis) dan ICD-9-CM (untuk prosedur), serta menetapkan daftar singkatan baku dan singkatan terlarang melalui SK Direktur. EP b mensyaratkan evaluasi berkala konsistensi koding yang dilakukan oleh tim audit internal, dengan hasil yang ditindak lanjuti melalui pelatihan, koreksi pedoman, atau perbaikan dokumentasi DPJP.

Mengapa standar ini penting? Pertama, interoperabilitas data klinis — kode standar memungkinkan data rumah sakit dibandingkan dengan data fasyankes lain, dilaporkan ke Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS), dan diintegrasikan ke SatuSehat. Kedua, akurasi klaim BPJS — sistem INA-CBG menghitung tarif berdasarkan kombinasi kode ICD-10 dan ICD-9-CM, sehingga inkonsistensi koding berdampak langsung pada penerimaan rumah sakit. Ketiga, statistik kesehatan nasional — data koding rumah sakit menjadi input bagi pelaporan nasional ke Kementerian Kesehatan dan WHO.

ICD-10: Klasifikasi Penyakit Internasional Revisi 10

ICD-10 kependekan dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision — atau dalam Bahasa Indonesia: Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait Revisi ke-10. Diterbitkan oleh World Health Organization (WHO) pertama kali pada tahun 1990 dan diadopsi sebagai standar koding diagnosis di lebih dari 100 negara.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia mengadopsi ICD-10 versi WHO 2010 sebagai dasar grouper INA-CBG dan koding klinis di fasilitas pelayanan kesehatan. Meskipun WHO secara berkala merilis update tahunan (terbaru versi 2019) dan pada Januari 2022 meluncurkan ICD-11, sistem klaim BPJS Kesehatan dan banyak rumah sakit di Indonesia masih merujuk pada versi 2010 untuk menjaga konsistensi grouper.

Struktur Hierarki ICD-10

ICD-10 disusun secara hierarkis dari level paling umum ke paling spesifik:

1. Bab (Chapter) — 22 bab utama yang mengelompokkan penyakit berdasarkan sistem tubuh atau jenis kondisi. Contoh: Bab IX Diseases of the circulatory system (Penyakit sistem sirkulasi).
2. Blok (Block) — pengelompokan kategori dalam satu bab. Contoh: I10–I15 Hypertensive diseases (Penyakit hipertensi).
3. Kategori 3 karakter — kode tiga karakter yang merepresentasikan kondisi utama. Contoh: I10 Essential (primary) hypertension.
4. Subkategori 4 karakter — penambahan satu digit desimal untuk spesifikasi. Contoh: J18.9 Pneumonia, unspecified organism.
5. Subkategori 5 karakter — spesifikasi lebih detail (jika ada). Contoh: E11.65 Type 2 diabetes mellitus with hyperglycemia.

22 Bab ICD-10 (Ringkasan)

Contoh Kode ICD-10 yang Sering Dijumpai di RS Indonesia

• I10 — Essential (primary) hypertension (Hipertensi esensial / primer)
• E11.9 — Type 2 diabetes mellitus without complications (Diabetes melitus tipe 2 tanpa komplikasi)
• J18.9 — Pneumonia, unspecified organism (Pneumonia tanpa spesifikasi organisme)
• A09 — Diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious origin (Diare dan gastroenteritis dengan dugaan penyebab infeksi)
• N39.0 — Urinary tract infection, site not specified (Infeksi saluran kemih, lokasi tidak terspesifikasi)
• O80 — Single spontaneous delivery (Persalinan spontan tunggal)

ICD-9-CM: Klasifikasi Prosedur Klinis

ICD-9-CM kependekan dari International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification — atau dalam Bahasa Indonesia: Klasifikasi Internasional Penyakit Revisi ke-9 dengan Modifikasi Klinis. Berbeda dengan ICD-10 yang fokus pada diagnosis, ICD-9-CM (khususnya Volume 3) adalah klasifikasi prosedur tindakan medis, dan inilah yang dipertahankan untuk koding prosedur klaim BPJS di Indonesia.

Struktur ICD-9-CM untuk Prosedur

Kode prosedur ICD-9-CM Volume 3 berbentuk numerik dengan format dua digit utama, satu titik desimal, dan satu hingga dua digit tambahan. Contoh: 81.51 — kategori utama 81 (operasi pada sendi tulang muskuloskeletal lainnya), spesifikasi 51 (penggantian sendi panggul total).

17 Bab Utama ICD-9-CM Volume 3 (Prosedur)

Contoh Kode Prosedur ICD-9-CM yang Sering Dipakai

• 74.1 — Low cervical cesarean section (Seksio sesarea segmen bawah)
• 81.51 — Total hip replacement (Penggantian sendi panggul total)
• 86.59 — Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites (Penutupan kulit dan jaringan subkutan lokasi lain)
• 39.95 — Hemodialysis (Hemodialisis)
• 88.71 — Diagnostic ultrasound of head and neck (Ultrasonografi diagnostik kepala dan leher)
• 99.04 — Transfusion of packed cells (Transfusi sel darah merah pekat)

EP a: Penggunaan Kode Baku & Seragam

EP 9.aRumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, dan singkatan baku yang ditetapkan secara seragam di seluruh unit.

EP a bersifat regulasi dan penerapan. Surveyor akan mengecek apakah rumah sakit memiliki dokumen kebijakan formal tentang kode dan singkatan, dan apakah kebijakan tersebut benar diterapkan di lapangan. Berikut bukti minimum yang harus disiapkan:

1. SK Direktur tentang Pedoman Koding

Surat Keputusan (SK) Direktur Rumah Sakit yang menetapkan ICD-10 (versi yang dipakai) sebagai standar kode diagnosis, ICD-9-CM versi 2010 sebagai standar kode prosedur, dan menunjuk PMIK sebagai pelaksana koding. SK ini biasanya juga melampirkan Pedoman Koding Klinis Rumah Sakit yang menjabarkan alur koding dari rekam medis hingga klaim.

2. Daftar Singkatan Baku & Daftar Singkatan Terlarang

Daftar singkatan medis yang boleh digunakan (misal: RR untuk respiratory rate, TD untuk tekanan darah, SpO₂ untuk saturasi oksigen perifer) dan daftar singkatan yang dilarang karena ambiguitas (misal: U untuk unit, QD untuk sehari sekali, IU untuk International Unit). Praktik internasional merujuk pada daftar Do Not Use dari The Joint Commission, namun rumah sakit Indonesia umum menyusun daftar sendiri yang disahkan SK Direktur dan disosialisasikan ke seluruh DPJP, perawat, apoteker, dan koder.

3. Pedoman Koding Internal & Akses ke Buku Resmi

• Buku ICD-10 Volume 1 (tabular list), Volume 2 (instruction manual), Volume 3 (alphabetical index)
• Buku ICD-9-CM Volume 3 (procedures) versi 2010 — sesuai grouper INA-CBG yang dipakai BPJS
• Akses ke aplikasi koding atau modul ICD-10 di RME yang terhubung ke master data kode terverifikasi
• Pedoman koding khusus untuk diagnosis sekunder, komplikasi, komorbiditas, dan kasus multiple coding

4. Bukti Pelatihan Koder

Sertifikat pelatihan koding klinis untuk seluruh PMIK aktif — minimal 1 sesi pelatihan internal per tahun atau 1 pelatihan eksternal (dari PORMIKI atau lembaga terakreditasi) per 2 tahun. Bukti tambahan: STR aktif setiap PMIK, kompetensi koding spesifik (mis. koding kasus onkologi, obstetri, atau bedah jantung) bagi koder yang menangani kasus kompleks.

5. Bukti Penerapan Lapangan

• Sampel rekam medis (random) yang menunjukkan koding sesuai pedoman
• Screenshot dashboard RME yang memperlihatkan kode ICD-10 dan ICD-9-CM untuk setiap episode pasien
• Notulen rapat Komite Rekam Medis yang membahas koding dalam 12 bulan terakhir
• Bukti penolakan singkatan tidak baku dalam dokumentasi (review rekam medis menemukan singkatan terlarang → koreksi tertulis ke DPJP)

EP b: Evaluasi Berkala Konsistensi Koding

EP 9.bRumah sakit melakukan evaluasi berkala konsistensi penggunaan kode dan singkatan, termasuk tindak lanjut hasil evaluasi.

EP b adalah elemen monitoring dan tindakan. Sebagus apapun pedoman koding, tanpa audit berkala dan tindak lanjut, konsistensi akan menurun seiring rotasi koder, perubahan dokumentasi DPJP, atau update grouper INA-CBG. Berikut instrumen audit yang umum dipakai rumah sakit klien MedMinutes.

Frekuensi Audit yang Direkomendasikan

KMK 1596/2024 tidak menyebut frekuensi spesifik. Praktik terbaik di rumah sakit yang konsisten lulus akreditasi adalah audit triwulan (3 bulan sekali) ditambah audit khusus untuk kasus dispute klaim BPJS atau kasus dengan severity level tinggi. RS dengan volume klaim besar (>5.000 episode/bulan) sering menjalankan audit bulanan.

Sampling & Cakupan Audit

• Sampling acak 5–10% dari total kasus rawat inap per bulan, ditambah 100% sampling untuk kasus dengan severity level III–IV (kasus berat / komorbid kompleks)
• Sampling rawat jalan 2–5% per bulan, fokus pada poliklinik dengan volume tertinggi
• 100% audit untuk kasus yang masuk dispute klaim BPJS atau pending klaim — koreksi sebelum resubmit

Instrumen Audit (Form Check)

Form audit minimal mencakup pemeriksaan 3 lapisan: (1) kelengkapan dokumentasi DPJP di rekam medis (diagnosis utama, diagnosis sekunder, prosedur), (2) kesesuaian kode ICD-10 dan ICD-9-CM dengan dokumentasi, dan (3) kesesuaian dengan grouper INA-CBG (apakah kombinasi kode menghasilkan kelompok tarif yang tepat).

// Contoh entri audit konsistensi koding MRMIK 9 EP b
{
  "audit_id": "AUD-2026-Q1-00482",
  "tanggal_audit": "2026-04-15",
  "auditor": "Sdri. Rina (Koder Senior, PMIK)",
  "no_rekam_medis": "RM-2026-00184729",
  "diagnosis_dpjp": "Pneumonia komunitas + DM tipe 2 tidak terkontrol",
  "kode_koder": {
    "diagnosis_utama": "J18.9",
    "diagnosis_sekunder": "E11.65"
  },
  "kode_audit": {
    "diagnosis_utama": "J18.9",
    "diagnosis_sekunder": "E11.65"
  },
  "status": "sesuai",
  "catatan": "Dokumentasi DPJP lengkap, kode konsisten dengan ICD-10"
}

KPI Konsistensi Koding

Tindak Lanjut Hasil Audit

Hasil audit yang menemukan ketidaksesuaian wajib ditindak lanjuti melalui salah satu jalur:

1. Koreksi langsung — kode diperbaiki sebelum klaim disubmit ke BPJS atau sebelum laporan SIRS dikirim
2. Pelatihan ulang koder — bila pola kesalahan berulang menunjukkan gap kompetensi
3. Feedback ke DPJP — bila masalah utamanya ada pada dokumentasi diagnosis yang tidak lengkap atau ambigu, Komite Rekam Medis mengirim memo formal ke DPJP terkait
4. Update pedoman koding internal — bila ditemukan situasi yang belum diatur di pedoman, pedoman direvisi dan disahkan ulang via SK Direktur

Dokumentasi tindak lanjut ini menjadi bukti utama EP b yang akan ditanyakan surveyor: "setelah audit terakhir, perbaikan apa yang dilakukan?"

Untuk kasus dispute klaim akibat koding, lihat panduan terkait: Dispute Klaim BPJS — Koding vs Medis: Timeline & Prosedur.

Hubungan MRMIK 9 dengan Klaim BPJS (INA-CBG)

INA-CBG kependekan dari Indonesia Case Based Groups — sistem pembayaran klaim Jaminan Kesehatan Nasional yang berbasis paket diagnosis. Sistem ini diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 76 Tahun 2016 tentang Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. INA-CBG menggunakan kombinasi kode ICD-10 (diagnosis) dan ICD-9-CM (prosedur) untuk mengelompokkan kasus ke dalam paket tarif tertentu.

Alur Dokumentasi DPJP → Koder → Klaim

1. DPJP mendokumentasikan diagnosis utama, diagnosis sekunder, komplikasi, dan prosedur pada rekam medis (sebaiknya elektronik sesuai Permenkes 24/2022)
2. Koder PMIK menerjemahkan dokumentasi klinis menjadi kode ICD-10 (untuk diagnosis) dan ICD-9-CM (untuk prosedur), mengacu pada pedoman koding internal yang ditetapkan SK Direktur (MRMIK 9 EP a)
3. Koder atau verifikator internal mengkombinasikan kode dan menghitung kelompok INA-CBG menggunakan grouper resmi BPJS untuk menentukan tarif klaim
4. Klaim disubmit ke BPJS Kesehatan melalui aplikasi V-Claim / E-Klaim
5. Verifikator BPJS mengaudit klaim — bila ada ketidaksesuaian dokumentasi vs koding, klaim dapat di-pending atau dispute
6. RS dan BPJS bernegosiasi — bila tidak tercapai kesepakatan, kasus naik ke tim dispute resolution regional

Dampak Salah Koding ke Revenue Rumah Sakit

Salah koding berdampak pada beberapa skenario:

• Pending klaim — verifikator BPJS minta klarifikasi tambahan, pembayaran tertunda 30–90 hari
• Tarif lebih rendah — bila kode komorbid atau komplikasi terlewat, severity level turun, tarif INA-CBG turun ke kelompok yang lebih rendah
• Klaim ditolak total — bila kode utama tidak sesuai dokumentasi, klaim dikembalikan sebagai tidak layak
• Audit retrospektif — BPJS dapat melakukan audit kembali (audit klaim) dengan jangka waktu hingga beberapa tahun, klaim yang sudah dibayar dapat ditarik kembali bila ditemukan ketidaksesuaian sistematis

Studi internal MedMinutes pada lebih dari 50 rumah sakit klien menunjukkan bahwa rumah sakit yang konsisten menjalankan audit koding triwulan (MRMIK 9 EP b) memiliki tingkat dispute klaim yang lebih rendah dibandingkan rumah sakit yang hanya audit tahunan. Hasil bervariasi tergantung volume dan profil kasus klaim.

Checklist Persiapan Visitasi MRMIK 9 (2 EP)

Gunakan checklist berikut sebagai daftar periksa final minimal 4 minggu sebelum jadwal visitasi. Tandai status setiap bukti, lokasi penyimpanan dokumen, dan tanggal review terakhir.

5 Temuan Surveyor MRMIK 9 yang Paling Sering

Berdasarkan agregat anonim pendampingan persiapan akreditasi di lebih dari 50 rumah sakit klien MedMinutes (2024–2026), berikut 5 temuan paling sering pada standar MRMIK 9, beserta solusi konkret yang dapat disiapkan dalam 2–4 minggu.

Temuan 1: Daftar Singkatan Baku Belum Di-SK-kan

Pola temuan: Rumah sakit menggunakan singkatan medis sehari-hari (RR, TD, SpO₂, dll) namun tidak ada SK Direktur yang menetapkan daftar resmi. Surveyor menanyakan "mana SK daftar singkatan baku?" dan tim Komite RM tidak dapat menunjukkan dokumen formal. Konsekuensi: temuan minor di EP a.

Solusi: Susun daftar singkatan baku yang sudah de facto dipakai di rumah sakit, tambahkan daftar singkatan terlarang yang merujuk ke Do Not Use List, sahkan via SK Direktur, sosialisasikan dalam rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan, dan tempel ringkasan 1 halaman di nurse station serta ruang koding.

Temuan 2: Audit Koding Internal Tidak Dijalankan Rutin

Pola temuan: Rumah sakit memiliki form audit namun audit terakhir dilakukan lebih dari 6 bulan lalu, atau hanya dilakukan menjelang visitasi sebagai formalitas. Surveyor menanyakan dokumentasi audit triwulan dan tim hanya bisa menunjukkan satu laporan tahunan.

Solusi: Tetapkan jadwal audit triwulan dengan SK Direktur, alokasikan beban kerja koder senior untuk audit minimal 2 hari per bulan, gunakan template form audit terstandar, dan dokumentasikan hasil audit dalam laporan PDF yang ditandatangani Ketua Komite RM. Mulai dari sample 5% kasus rawat inap per bulan agar manageable.

Temuan 3: Koder Belum Tersertifikasi atau STR Tidak Aktif

Pola temuan: Saat surveyor minta lihat STR seluruh koder, ditemukan beberapa STR yang sudah expired atau tidak ada bukti pelatihan koding klinis dalam 2 tahun terakhir. UU No. 36 Tahun 2014 dan UU No. 17 Tahun 2023 mewajibkan setiap tenaga kesehatan memiliki STR aktif.

Solusi: Audit kepegawaian seluruh PMIK, perpanjang STR yang akan expired dalam 6 bulan ke depan, alokasikan budget pelatihan koding eksternal (PORMIKI atau lembaga terakreditasi) minimal 1 sesi per koder per 2 tahun, dan dokumentasikan hasil pelatihan dalam file kepegawaian.

Temuan 4: Inkonsistensi Koding Antar Koder

Pola temuan: Surveyor mengambil 2 kasus dengan presentasi klinis yang sama dan menemukan kode ICD-10 berbeda yang ditetapkan oleh dua koder berbeda. Inter-coder agreement rendah menunjukkan bahwa pedoman koding internal belum cukup spesifik atau koder belum pernah dikalibrasi.

Solusi: Tambahkan instrumen inter-coder agreement ke dalam audit triwulan — berikan kasus yang sama ke dua koder berbeda, bandingkan kode, dan diskusikan diferensiasi dalam rapat koder. Update pedoman koding internal dengan contoh-contoh kasus edge case yang sudah dikalibrasi. Lakukan kalibrasi minimal 1 kali per tahun.

Temuan 5: Tidak Ada Feedback Loop dari Verifikator BPJS

Pola temuan: Rumah sakit menerima banyak pending klaim akibat koding namun tidak ada catatan sistematis tentang akar penyebab dan tidak ada feedback loop ke koder maupun DPJP. Surveyor melihat ini sebagai gap antara EP a (penerapan) dan EP b (evaluasi konsistensi).

Solusi: Buat dashboard atau spreadsheet rekap dispute klaim yang mencatat: nomor rekam medis, kode awal, alasan dispute BPJS, koreksi yang dilakukan, dan kategori akar penyebab (dokumentasi DPJP, kompetensi koder, pedoman koding, atau perbedaan interpretasi grouper). Rekap ini menjadi input untuk rapat bulanan Komite RM dan menjadi bukti tindak lanjut EP b yang sangat dihargai surveyor.

FAQ — 10 Pertanyaan Sering Diajukan

Bagaimana MedMinutes Membantu Pemenuhan MRMIK 9

MedMinutes adalah platform Rekam Medis Elektronik dan Integration Hub yang dirancang khusus untuk rumah sakit Indonesia yang sedang menyiapkan akreditasi dan meningkatkan akurasi klaim BPJS. Untuk standar MRMIK 9, fitur yang relevan:

• ICD-10 dan ICD-9-CM lookup terintegrasi di modul rekam medis — koder dan DPJP dapat mencari kode berdasarkan keyword diagnosis dengan auto-suggestion berbasis master data versi yang sesuai grouper INA-CBG.
• Audit koding built-in dengan dashboard yang memperlihatkan tingkat kesesuaian kode, coding error rate, dan inter-coder agreement secara real-time, siap untuk review triwulan Komite RM.
• BPJScan AI verification — modul terpisah yang menganalisis berkas klaim TXT dan FPK untuk memverifikasi konsistensi kode terhadap pedoman INA-CBG dengan 78 filter pemeriksaan; membantu mengidentifikasi potensi optimasi sebelum klaim disubmit ke BPJS.
• Daftar singkatan baku ter-enforce di RME — input dokumentasi DPJP yang menggunakan singkatan terlarang ditandai untuk koreksi sebelum disimpan, mengurangi temuan EP a saat visitasi.

MedMinutes telah dipakai oleh 50+ rumah sakit di 8+ provinsi untuk persiapan akreditasi dan peningkatan akurasi klaim BPJS. Kami fokus pada lapisan RME, audit koding, dan integrasi data klinis — bukan SIMRS — sehingga dapat melengkapi sistem informasi yang sudah ada di rumah sakit Anda.

Sumber & Regulasi Rujukan

• Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (4 Oktober 2024) — bab MRMIK halaman 165–166. JDIH Kemkes: jdih.kemkes.go.id
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. peraturan.bpk.go.id
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis (Pasal 8 — kewajiban dokumentasi RME terstruktur). peraturan.bpk.go.id
• Undang-Undang No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Pasal 4(1)(i) hak pasien atas akurasi data kesehatan).
• Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (kewajiban STR untuk perekam medis).
• World Health Organization — International Classification of Diseases (ICD). who.int/standards/classifications
• Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). kars.or.id

Disusun oleh Choirunnisa Hapsari, Co-Founder MedMinutes. Verifikasi langsung dari PDF KMK No. HK.01.07/MENKES/1596/2024 halaman 165–166 (bab MRMIK 9). ORCID: 0009-0001-3048-0776.