Transisi INA-CBG ke iDRG: Apa yang Harus Disiapkan Tim Casemix RS?

Oktober 2025 menjadi titik balik sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia. Pemerintah melalui Perpres 59/2024 resmi menggantikan INA-CBG dengan sistem Indonesian Diagnosis Related Groups (iDRG) — sistem pengelompokan diagnosis baru yang lebih granular, lebih ketat, dan menuntut akurasi koding yang jauh lebih tinggi.

Bagi tim casemix rumah sakit, ini bukan sekadar perubahan nama. Ini adalah perubahan fundamental dalam cara klaim dihitung, diverifikasi, dan dibayarkan.

Pertanyaannya sederhana: apakah tim casemix Anda sudah siap?

Fakta dari fase pilot memberikan gambaran yang mengkhawatirkan — hanya 4 dari 39 rumah sakit yang berhasil melewati proses onboarding selama uji coba. Artinya, mayoritas RS masih belum memenuhi standar yang dibutuhkan untuk beroperasi dalam ekosistem iDRG.

Artikel ini membahas secara detail apa saja yang berubah, apa dampaknya, dan bagaimana tim casemix bisa mempersiapkan diri.

Mengapa INA-CBG Diganti?

INA-CBG (Indonesia Case Based Groups) telah menjadi tulang punggung sistem pembayaran klaim BPJS sejak 2014. Namun setelah satu dekade implementasi, sejumlah kelemahan struktural menjadi semakin nyata:

1. 1. Pengelompokan terlalu lebar — Banyak kasus dengan kompleksitas berbeda masuk ke satu kelompok tarif yang sama, sehingga RS yang menangani kasus berat justru merugi.
2. 2. Severity level kurang granular — Hanya 3 tingkat severity (I, II, III) yang sering kali tidak cukup menggambarkan beban klinis.
3. 3. Standar koding longgar — Tidak ada standar koding nasional yang ketat, sehingga variasi antar RS sangat tinggi.
4. 4. Potensi upcoding dan undercoding — Tanpa kontrol yang memadai, koding cenderung bias ke arah tarif tertinggi (upcoding) atau justru terlalu rendah (undercoding).

Pemerintah melihat iDRG sebagai solusi untuk masalah-masalah ini, dengan pendekatan yang lebih mirip sistem DRG internasional seperti yang digunakan di Australia (AR-DRG), Jerman (G-DRG), dan Amerika Serikat (MS-DRG).

Perbedaan Mendasar INA-CBG vs iDRG

Untuk memahami besarnya perubahan, berikut perbandingan kedua sistem:

Struktur Kode 7-Digit iDRG

Salah satu perubahan paling teknis adalah struktur kode baru. Kode iDRG terdiri dari 7 digit dengan format:

`

XX - XXX - XX

│ │ │

│ │ └─ Severity Level (00-04)

│ └─────── DRG Group Number

└──────────── MDC Category (01-27)

`

Contoh: Kode 04-012-03 berarti:

• 04 = MDC kategori 4 (Sistem Respirasi)
• 012 = Kelompok DRG nomor 012
• 03 = Severity level 3 (berat)

Perubahan dari 3 ke 5 severity level ini sangat signifikan. Artinya, koding diagnosis sekunder (komorbiditas dan komplikasi) menjadi jauh lebih krusial dalam menentukan tarif.

27 MDC: Kategori Baru yang Harus Dikuasai

Sistem iDRG menggunakan 27 Major Diagnostic Category (MDC) yang menggantikan struktur CMG lama. Setiap MDC merepresentasikan satu sistem organ atau kelompok penyakit utama:

Tim casemix harus memahami logika pengelompokan ini karena penetapan MDC yang salah akan langsung menyebabkan penolakan klaim, bukan sekadar perbedaan tarif.

ICS: Standar Koding Baru yang Lebih Ketat

Perubahan paling berdampak pada workflow sehari-hari adalah penerapan Indonesian Coding Standard (ICS). ICS bukan sekadar ICD-10, melainkan standar nasional yang mengatur:

1. 1. Aturan pemilihan diagnosis utama — Tidak lagi berdasarkan interpretasi masing-masing RS, tetapi mengikuti aturan baku nasional.
2. 2. Aturan sequencing — Urutan diagnosis harus mengikuti hierarki yang ditetapkan.
3. 3. Aturan koding komorbiditas dan komplikasi — Setiap komorbiditas dan komplikasi harus dikode secara spesifik karena langsung memengaruhi severity level (dan tarif).
4. 4. Aturan koding prosedur — Prosedur harus dikode dengan ICD-9-CM sesuai standar, bukan deskripsi bebas.
5. 5. Validasi silang — Diagnosis dan prosedur harus logis secara klinis (misalnya, prosedur appendektomi harus sesuai dengan diagnosis appendisitis).

Dampak ICS pada Koder

Bagi clinical coder, ICS berarti:

• Pengetahuan klinis yang lebih dalam — Tidak cukup hanya mencocokkan kode, harus memahami patofisiologi penyakit.
• Akurasi mutlak — Kode yang salah tidak akan ditoleransi oleh sistem verifikasi iDRG.
• Dokumentasi medis yang lengkap — Koder tidak bisa mengode apa yang tidak tertulis di rekam medis.

Hanya 4 dari 39 RS Lolos Pilot: Apa Pelajarannya?

Data dari fase pilot iDRG menunjukkan fakta yang perlu menjadi alarm bagi semua RS: hanya 4 dari 39 rumah sakit yang berhasil melewati proses onboarding. Artinya, sekitar 90% RS gagal memenuhi persyaratan minimum.

Berdasarkan evaluasi, penyebab utama kegagalan meliputi:

1. 1. Kompetensi koder belum memadai — Mayoritas koder belum terlatih ICS.
2. 2. Dokumentasi medis tidak lengkap — DPJP tidak terbiasa mendokumentasikan komorbiditas dan komplikasi secara rinci.
3. 3. Sistem informasi RS belum siap — SIM RS lama tidak mendukung struktur kode 7-digit.
4. 4. Kurangnya koordinasi internal — Tim casemix bekerja terpisah dari tim medis dan manajemen.
5. 5. Tidak ada proses audit internal — Klaim dikirim tanpa verifikasi pre-submission.

Dampak pada Workflow: Siapa Saja yang Terdampak?

Transisi ke iDRG bukan hanya urusan tim casemix. Dampaknya meluas ke seluruh lini operasional RS:

1. Clinical Coder

• Harus menguasai ICS, bukan hanya ICD-10
• Perlu memahami 27 MDC dan logika pengelompokannya
• Koding severity level 0-4 membutuhkan analisis komorbiditas yang lebih mendalam
• Waktu koding per kasus berpotensi meningkat 30-50%

2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)

• Dokumentasi klinis harus lebih detail dan terstruktur
• Setiap komorbiditas dan komplikasi harus dicatat secara eksplisit
• Resume medis harus lengkap sebelum pasien pulang
• Tidak boleh ada diagnosis "asumsi" — semua harus berbasis pemeriksaan

3. Tim Billing dan Keuangan

• Struktur tarif berubah total — mapping tarif lama ke baru diperlukan
• Cash flow projection harus direvisi karena tarif per kelompok berubah
• Proses rekonsiliasi klaim menjadi lebih kompleks

4. Manajemen RS

• Investasi pelatihan SDM menjadi kritis
• Upgrade SIM RS mungkin diperlukan
• KPI casemix harus disesuaikan dengan parameter iDRG
• Monitoring kualitas klaim harus dilakukan secara real-time

Checklist Persiapan Tim Casemix

Berdasarkan pengalaman pendampingan 50+ rumah sakit, berikut langkah-langkah persiapan yang kami rekomendasikan:

Fase 1: Assessment (Bulan 1-2)

• [ ] Audit kompetensi koder terhadap standar ICS
• [ ] Evaluasi kelengkapan dokumentasi medis saat ini
• [ ] Cek kesiapan SIM RS untuk format kode 7-digit
• [ ] Identifikasi gap antara kondisi saat ini dan persyaratan iDRG

Fase 2: Capacity Building (Bulan 3-4)

• [ ] Pelatihan ICS untuk seluruh clinical coder
• [ ] Workshop dokumentasi klinis untuk DPJP
• [ ] Sosialisasi perubahan workflow ke seluruh departemen
• [ ] Simulasi koding dengan kasus-kasus riil

Fase 3: Implementasi (Bulan 5-6)

• [ ] Parallel run: koding dengan INA-CBG dan iDRG secara bersamaan
• [ ] Audit internal mingguan untuk mengevaluasi akurasi koding
• [ ] Penyesuaian SIM RS dan sistem billing
• [ ] Monitoring denial rate dan analisis penyebab

Fase 4: Optimasi (Berkelanjutan)

• [ ] Dashboard monitoring kualitas klaim real-time
• [ ] Review berkala akurasi koding per departemen
• [ ] Update pengetahuan berdasarkan perubahan regulasi
• [ ] Benchmarking dengan RS lain

Peran Teknologi dalam Transisi

Transisi ke iDRG tidak bisa dilakukan secara manual. Volume klaim yang besar (ratusan hingga ribuan per bulan) dan kompleksitas koding yang meningkat membutuhkan bantuan teknologi.

Automated pre-submission audit menjadi kebutuhan kritis — sebuah sistem yang dapat:

• Memvalidasi kesesuaian kode diagnosis dengan standar ICS
• Memeriksa konsistensi antara diagnosis, prosedur, dan severity level
• Mendeteksi potensi penolakan sebelum klaim dikirim ke BPJS
• Memberikan rekomendasi perbaikan secara real-time

Rumah sakit yang sudah mengadopsi tools audit otomatis melaporkan penurunan rejection rate hingga 60% dan peningkatan reimbursement 10-20%.

Kesimpulan: Waktu Persiapan Sudah Menipis

Transisi dari INA-CBG ke iDRG bukan pertanyaan "apakah akan terjadi" — ini sudah terjadi. Perpres 59/2024 sudah ditandatangani, pilot sudah berjalan, dan go-live nasional sudah dimulai Oktober 2025.

Rumah sakit yang tidak mempersiapkan diri menghadapi risiko nyata:

• Rejection rate melonjak karena koding tidak sesuai standar ICS
• Revenue turun karena severity level tidak terdokumentasi dengan benar
• Cash flow terganggu karena klaim tertahan lebih lama

Kabar baiknya: masih ada waktu untuk bersiap. Dan langkah pertama adalah memahami kondisi saat ini — seberapa siap tim casemix, seberapa lengkap dokumentasi medis, dan seberapa akurat koding yang dilakukan.

BPJScan membantu 50+ rumah sakit melakukan audit klaim otomatis sebelum submission ke BPJS — mendeteksi error koding, inkonsistensi diagnosis, dan potensi penolakan dalam hitungan menit.

Jadwalkan Demo BPJScan

Artikel ini ditulis oleh Vera, Healthcare Content Strategist MedMinutes, berdasarkan data riset terpublikasi dan pengalaman pendampingan 50+ rumah sakit di Indonesia.

Referensi

1. 1. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan.
2. 2. Kementerian Kesehatan RI. (2024). Pedoman Indonesian Diagnosis Related Groups (iDRG).
3. 3. Kementerian Kesehatan RI. (2024). Indonesian Coding Standard (ICS) — Panduan Teknis.
4. 4. BPJS Kesehatan. (2025). Laporan Evaluasi Pilot iDRG di 39 Rumah Sakit.
5. 5. World Health Organization. (2023). DRG Systems Across the World: A Comparative Review.
6. 6. PERSI. (2024). Kesiapan Rumah Sakit dalam Menghadapi Transisi ke iDRG — Hasil Survei Nasional.
7. 7. Mathauer, I., & Wittenbecher, F. (2013). Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization, 91(10), 746-756A.