Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Kebidanan
Asesmen awal medis untuk pasien rawat jalan kebidanan (informasi pasien, alasan masuk, riwayat kesehatan).
- Kelompok
- Rawat Jalan
- Bagian
- 23
- Isian
- 117
- Diisi oleh
- dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Alasan Masuk
Keluhan UtamaTeks panjang
Riwayat Keluhan Saat IniTeks panjang
3. Riwayat Kesehatan
Riwayat OpnamePilihan tunggal
Tidak Pernah OpnamePernah Opname
Riwayat PenyakitTeks · muncul bersyarat
Lokasi Rumah SakitTeks · muncul bersyarat
Riwayat OperasiPilihan tunggal
Tidak Pernah OperasiPernah OperasiPasca Operasi
Riwayat OperasiTeks · muncul bersyarat
Hari ke-Teks · muncul bersyarat
Obat yang DibawaTeks
4. Riwayat Alergi
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
5. Skrining Nyeri
Skrining NyeriPilihan tunggal
Tidak NyeriNyeri
Diagram tubuhDiagram tubuh · muncul bersyarat
6. Skrining Gizi
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir?Pilihan tunggal
Tidak adaTidak yakin / Tidak tahuYa
Penurunan BBTeks · muncul bersyarat
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?Pilihan tunggal
TidakYa
3. Total SkorTeks
4. Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, Diberitahu ke DokterPilihan tunggal
TidakYa
TanggalTeks · muncul bersyarat
7. Riwayat Menstruasi
Umur MenarcheTeks
Lama HaidTeks
Ganti PembalutTeks
HPHTTeks
Tinggi FundusTeks
Usia KehamilanTeks
Taksiran PersalinanTeks
Keluhan MenstruasiPilihan ganda
DismenorhoeSpottingMenorrhagiaMetrorrhagia
8. Riwayat Perkawinan
Status PerkawinanPilihan tunggal
Belum KawinKawinJanda
Jumlah PernikahanTeks · muncul bersyarat
Usia PerkawinanTeks · muncul bersyarat
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
G (Gravida)Teks
P (Para)Teks
A (Abortus)Teks
Daftar obatDaftar obat
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pilihan tunggalPilihan tunggal
Hamil MudaHamil Tua
Kondisi HamilPilihan ganda
MualMuntahPerdarahanPusingSakit KepalaGerakan anak berkurangLainnya
11. Riwayat Penyakit Keluarga
Pilihan gandaPilihan ganda
KankerPenyakit HatiHipertensiDMPenyakit GinjalPenyakit JiwaKelainan BawaanHamil KembarTBCEpilepsiAlergiLain-lain
12. Riwayat Ginekologi
Pilihan gandaPilihan ganda
InfertilitasInfeksi VirusPMSCervisitis CronisEndometriosisMyomaKanker KandunganOperasi KandunganPerkosaanPost Coital BleedingFlour AlbusLainnya
GatalPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
BerbauPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
WarnaTeks · muncul bersyarat
13. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Metode KBTeks
LamaTeks
Komplikasi dari KBPilihan ganda
PerdarahanPID/Radang PanggulLainnya
14. Pola Eliminasi & Istirahat
BAK
FrekuensiTeks
WarnaPilihan
Kuning JernihKuning PekatKeruhKemerahan
BAB
FrekuensiTeks
KonsistensiPilihan
LembekPadatCairKeras
Pola Istirahat
Tidur MalamTeks
Tidur SiangTeks
15. Pemeriksaan Umum
Keadaan UmumTeks
Tingkat KesadaranPilihan
Compos Mentis (GCS 14-15)Apatis (GCS 12-13)Somnolen (GCS 10-11)Delirium (GCS 7-9)Stupor (GCS 4-6)Koma (GCS 3)
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
16. Pemeriksaan Fisik
Mata
Pilihan gandaPilihan ganda
Conjunctiva MerahConjunctiva PucatSklera IktericPandangan KaburLainnya
Leher
Pilihan gandaPilihan ganda
TVJPembesaran Kel. Teroid
Payudara
Pilihan gandaPilihan ganda
Pengeluaran ASIPuting Datar/TenggelamPuting Susu MenonjolLainnya
Inspeksi
Pilihan gandaPilihan ganda
Membesar dengan arah memanjang / melebarPelebaran VenaLinea AlbaLinea NigraStriae LivideStriae AlbicanLuka Bekas OperasiLain-lain
17. Palpasi (OBSTETRI)
Leopold 1Teks
Leopold 2Pilihan
PukaPukiL1L2
Leopold 3Pilihan
KepBok
Leopold 4Pilihan
ConvergenDivergen
Hasil Pemeriksaan Palpasi
Pilihan gandaPilihan ganda
Nyeri TekanOsborn TestCekungan Pada perut
Taksiran Berat JaninTeks
His/KontraksiTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
18. Palpasi (GINEKOLOGI)
Massa TumorTeks
Nyeri TekanPilihan tunggal
TidakYa
Auskultasi
DJJTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
Inspeksi
Pilihan gandaPilihan ganda
Pengeluaran Per VulvaKeputihanDarahDarah LendirDarah Ketuban
Inspekula
VaginaTeks
PortioTeks
19. Jenis Pemeriksaan
Pilihan tunggalPilihan tunggal
ObstetriGinekologi
20. VT (OBSTETRI)
Vagina/VulvaTeks
PortioTeks
PembukaanTeks
Ketuban
Pilihan tunggalPilihan tunggal
+-
Bag. TerdepanTeks
UUKTeks
PenurunanPilihan
HIIIIIIIV
PelepasanTeks
21. VT (GINEKOLOGI)
Vulva/VaginaTeks
PorsioTeks
OUE/OUITeks
UterusTeks
Adneksa/Cavum DouglasTeks
FlukusTeks
Kandungan Kemih
Pilihan tunggalPilihan tunggal
PenuhKosong
Ekstremitas
Pilihan tunggalPilihan tunggal
NormalTungkai Edema
22. Analisa
G (Gravida)Teks
P (Para)Teks
A (Abortus)Teks
HamilTeks panjang
JaninTeks panjang
23. Penatalaksanaan
Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien/keluargaCentang
Kolaborasi dengan dokter (Advis Dokter)Centang
Teks panjangTeks panjang · muncul bersyarat
Memfasilitasi PemberianCentang
Teks panjangTeks panjang · muncul bersyarat
Hambatan EdukasiCentang
Pilihan gandaPilihan ganda · muncul bersyarat
PendengarannyaPenglihatannyaKognitifFisikBudayaEmosiBahasaLainnya
TeksTeks · muncul bersyarat
Tingkat pendidikan pasienPilihan · muncul bersyarat
SDSMPSMAS1Lainnya
Agama dan kepercayaan pasienPilihan · muncul bersyarat
IslamKristenKatolikBudhaHinduKong Hu CuKepercayaan lain
Butuh penerjemahCentang
TeksTeks · muncul bersyarat
Kebutuhan EdukasiCentang
Pilihan gandaPilihan ganda · muncul bersyarat
Diagnosa PenyakitRehabilitasi MedikHak dan Kewajiban PasienTanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahirObat – obatanManajemen NyeriTanda – tanda bahaya masa nifasKBDiet dan nutrisiPengguna alat-alat medisImunisasi
KIECentang
Pilihan gandaPilihan ganda · muncul bersyarat
Tanda-tanda bahaya kelaminCara Minum ObatPola IstirahatBayi KJDRRencana KonselingRencana Ibu MelahirkanMenyetujui kunjungan berikutnya tanggal
TeksTeks · muncul bersyarat
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Jalan lainnya
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
7 bagian · 43 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi dan Mulut
6 bagian · 30 isian
Asesmen Awal Klinik Spesialis Mata
9 bagian · 20 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak
8 bagian · 48 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah
7 bagian · 25 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut
8 bagian · 17 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.