Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Obgyn
Asesmen awal medis untuk pasien rawat jalan obgyn (kartu pasien).
- Kelompok
- Rawat Jalan
- Bagian
- 10
- Isian
- 67
- Diisi oleh
- dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Keterangan Tambahan Pasien
Nama PendampingTeks
Hubungan PendampingPilihan
AyahIbuSuamiIstriAnakSaudaraKakekNenekLainnya
Dikirim OlehTeks
Diagnosa MasukTeks panjang
3. TTV - Keadaan Umum
KesadaranPilihan
Compos MentisApatisDeliriumSomnolenSoporKomaLainnya
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
HPHTTanggal
HPLTanggal
4. Riwayat Obstetri
MenarcheTeks
Nyeri HaidTeks
G (Gravida)Teks
P (Para)Teks
A (Abortus)Teks
Status PernikahanPilihan tunggal
Belum KawinKawinJanda
Jumlah PernikahanTeks · muncul bersyarat
Usia PerkawinanTeks · muncul bersyarat
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
5. Skrining Nyeri
Status NyeriPilihan tunggal
Tidak NyeriNyeri
Skala NyeriSkala nyeri · muncul bersyarat
Lokasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Nyeri MenjalarPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Onset NyeriPilihan tunggal · muncul bersyarat
AkutKronis
Durasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Pola NyeriPilihan · muncul bersyarat
Intermiten (Hilang Timbul)Terus Menerus
Kualitas NyeriPilihan · muncul bersyarat
TekananTerbakarTajam TusukanTajam DiirisMelilitMencengkramBerdenyut
Faktor PeredaPilihan · muncul bersyarat
Tidak AdaIstirahatKompresMinum ObatPerubahan Posisi
Dokter DiberitahuPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
6. Skrining Risiko Jatuh
Gangguan keseimbangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Memerlukan pegangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Risiko JatuhPilihan
Tidak Ada RisikoRisiko RendahRisiko Tinggi
Status FungsionalPilihan
MandiriPerlu BantuanKetergantungan Total
7. Persalinan
Partus berapa kali?Teks
Partus terakhir?Teks
AbortusTeks panjang
Jumlah AnakTeks
HidupTeks
MeninggalTeks
G ITeks panjang
G IITeks panjang
G IIITeks panjang
G IVTeks panjang
G VTeks panjang
8. Anamnesis Obgyn
AnamnesaTeks panjang
Riwayat PenyakitTeks panjang
Pemeriksaan FisikTeks panjang
Pemeriksaan PenunjangTeks panjang
Pemeriksaan Lainnya
USGCentang
Detail USGTeks panjang · muncul bersyarat
RadiologiCentang
Detail RadiologiTeks panjang · muncul bersyarat
EKGCentang
Detail EKGTeks panjang · muncul bersyarat
LaboratoriumCentang
Detail LaboratoriumTeks panjang · muncul bersyarat
LainnyaCentang
Judul Pemeriksaan LainnyaTeks · muncul bersyarat
Detail Pemeriksaan LainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
9. Diagnosa Medis
Diagnosis ICD-10Diagnosis ICD-10
10. Terapi / Tindakan
Terapi / TindakanIsian khusus
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Jalan lainnya
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
7 bagian · 43 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi dan Mulut
6 bagian · 30 isian
Asesmen Awal Klinik Spesialis Mata
9 bagian · 20 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak
8 bagian · 48 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah
7 bagian · 25 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut
8 bagian · 17 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.