Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Pra Anestesi Sedasi
Formulir Asesmen Awal Pra Anestesi Sedasi.
- Kelompok
- Kamar Operasi & Anestesi
- Bagian
- 14
- Isian
- 219
- Diisi oleh
- dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Data Pasien Praoperatif
TBTeks
BBTeks
Gol DarahPilihan
A+A-B+B-AB+AB-O+O-Tidak Tahu / Belum Diperiksa
Waktu Masuk OKTeks
HbTeks
HtTeks
PekerjaanTeks
MenikahPilihan tunggal
YaTidak
3. Riwayat Kebiasaan, Penggunaan Obat, dan Alergi
Kebiasaan dan Gaya hidup
Status merokokPilihan tunggal
Tidak pernahAktifSudah berhenti
Jumlah rokokTeks · muncul bersyarat
Konsumsi alkoholPilihan tunggal
YaTidak
JumlahTeks · muncul bersyarat
Konsumsi kopi/teh/sodaPilihan tunggal
YaTidak
JumlahTeks · muncul bersyarat
Olahraga rutinPilihan tunggal
YaTidak
Detail OlahragaTeks · muncul bersyarat
Riwayat Pengobatan
Riwayat PengobatanDaftar obat
Riwayat Alergi
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
4. Riwayat Permasalahan Keluarga
Pendarahan yang tidak normalCentang
Detail Pendarahan yang Tidak NormalTeks panjang · muncul bersyarat
Serangan jantungCentang
Detail Serangan JantungTeks panjang · muncul bersyarat
Pembekuan darah tidak normalCentang
Detail Pembekuan Darah Tidak NormalTeks panjang · muncul bersyarat
HipertensiCentang
Detail HipertensiTeks panjang · muncul bersyarat
Permasalahan dalam pembiusanCentang
Detail Permasalahan dalam PembiusanTeks panjang · muncul bersyarat
TuberkulosisCentang
Detail TuberkulosisTeks panjang · muncul bersyarat
Operasi jantung koronerCentang
Detail Operasi Jantung KoronerTeks panjang · muncul bersyarat
Penyakit berat lainnyaCentang
Detail Penyakit Berat LainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
DiabetesCentang
Detail DiabetesTeks panjang · muncul bersyarat
5. Komunikasi
BahasaPilihan tunggal
IndonesiaLainnya
Detail BahasaTeks panjang · muncul bersyarat
Gangguan penglihatan/ButaPilihan tunggal
YaTidak
Gangguan pendengaran/TuliPilihan tunggal
YaTidak
Gangguan bicaraPilihan tunggal
YaTidak
6. Riwayat Penyakit Pasien
Pendarahan yang tidak normalCentang
Detail Pendarahan yang tidak normalTeks panjang · muncul bersyarat
Serangan jantung / Nyeri dadaCentang
Detail Serangan JantungTeks panjang · muncul bersyarat
Pembekuan darah tidak normalCentang
Detail Pembekuan DarahTeks panjang · muncul bersyarat
Hepatitis / Sakit jantungCentang
Detail Hepatitis / Sakit jantungTeks panjang · muncul bersyarat
Sakit MaagCentang
Detail Sakit MaagTeks panjang · muncul bersyarat
HipertensiCentang
Detail HipertensiTeks panjang · muncul bersyarat
AnemiaCentang
Detail AnemiaTeks panjang · muncul bersyarat
Sumbatan jalan napasCentang
Detail Sumbatan jalan napasTeks panjang · muncul bersyarat
Sesak napasCentang
Detail Sesak napasTeks panjang · muncul bersyarat
Tidur / mengorokCentang
Detail Tidur / mengorokTeks panjang · muncul bersyarat
AsmaCentang
Detail AsmaTeks panjang · muncul bersyarat
DiabetesCentang
Detail DiabetesTeks panjang · muncul bersyarat
PingsanCentang
Detail PingsanTeks panjang · muncul bersyarat
Penyakit lainnyaCentang
Detail Penyakit lainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
7. Riwayat Medis & Anestesi
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?Pilihan tunggal
YaTidak
Tahun Transfusi DarahTeks · muncul bersyarat
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV?Pilihan tunggal
YaTidak
Tahun Diperiksa HIVTeks · muncul bersyarat
Hasil Pemeriksaan HIVPilihan tunggal · muncul bersyarat
PositifNegatif
Apakah Pasien Memakai:
Lensa KontakPilihan tunggal
YaTidak
Alat Bantu DengarPilihan tunggal
YaTidak
KacamataPilihan tunggal
YaTidak
Gigi PalsuPilihan tunggal
YaTidak
Riwayat Operasi
Riwayat Operasi, Tahun dan Jenis OperasiTeks panjang
Komplikasi Anestesi Sebelum
Anestesi LokalTeks
Anestesi RegionalTeks
Anestesi UmumTeks
Pemeriksaan Dokter Terakhir
TanggalTanggal
LokasiTeks
Penyakit / GangguanTeks
8. Khusus Pasien Perempuan
Jumlah KehamilanTeks
Jumlah AnakTeks
Menstruasi TerakhirTanggal
MenyusuiPilihan tunggal
YaTidak
9. Kajian Sistem
Hilangnya gigiCentang
Detail Hilangnya gigiTeks panjang · muncul bersyarat
Masalah mobilisasi leherCentang
Detail Masalah mobilisasi leherTeks panjang · muncul bersyarat
Sakit dadaCentang
Detail Sakit dadaTeks panjang · muncul bersyarat
Denyut jantung tidak normalCentang
Detail Denyut jantung tidak normalTeks panjang · muncul bersyarat
Leher pendekCentang
Detail Leher pendekTeks panjang · muncul bersyarat
MuntahCentang
Detail MuntahTeks panjang · muncul bersyarat
BatukCentang
Detail BatukTeks panjang · muncul bersyarat
Susah kencingCentang
Detail Susah kencingTeks panjang · muncul bersyarat
Sesak napasCentang
Detail Sesak napasTeks panjang · muncul bersyarat
KejangCentang
Detail KejangTeks panjang · muncul bersyarat
Baru saja menderita infeksiCentang
Detail Baru saja menderita infeksiTeks panjang · muncul bersyarat
Sedang hamilCentang
Detail Sedang hamilTeks panjang · muncul bersyarat
Saluran napas atasCentang
Detail Saluran napas atasTeks panjang · muncul bersyarat
PingsanCentang
Detail PingsanTeks panjang · muncul bersyarat
Periode menstruasi tidak normalCentang
Detail Periode menstruasi tidak normalTeks panjang · muncul bersyarat
ObesitasCentang
Detail ObesitasTeks panjang · muncul bersyarat
StrokeCentang
Detail StrokeTeks panjang · muncul bersyarat
Keterangan LainTeks panjang
10. Keadaan Umum
KesadaranTeks panjang
VisusTeks panjang
Evaluasi jalan nafas
Evaluasi jalan nafas
BebasPilihan tunggal
YaTidak
Protusi mandi bulaPilihan tunggal
YaTidak
Buka mulutPilihan tunggal
NormalTidak
Detail Buka MulutTeks · muncul bersyarat
Jarak MentohyoidPilihan tunggal
NormalTidak
Detail Jarak MentohyoidTeks · muncul bersyarat
Jarak HyothoroidPilihan tunggal
NormalTidak
Detail Jarak HyothoroidTeks · muncul bersyarat
LeherPilihan tunggal
PendekTidak
MallampathyPilihan tunggal
IIIIIIIV
Gigi palsuPilihan tunggal
YaTidak
Sulit ventilasiPilihan tunggal
YaTidak
11. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
SuhuTanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
Pemeriksaan Organ & Keterangan
Paru - paruTeks panjang
JantungTeks panjang
AbdomenTeks panjang
EkstrimitasTeks panjang
Neurologi (bila dapat diperiksa)Teks panjang
KeteranganTeks panjang
12. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
HbTeks
LeukositTeks
PTTTeks
HtTeks
TrombositTeks
APTTTeks
Serum Elektrolit
NaTeks
KTeks
CaTeks
ClTeks
Fungsi Hati
SGOT/SGPTTeks
Bill DirectTeks
HbsAgTeks
AlbuminTeks
Bill IndirectTeks
Fungsi Ginjal
UrTeks
CrTeks
Endokrin
GDSTeks
T3Teks
GDPTeks
T4Teks
GD 2 jam PPTeks
TSHTeks
AGDA
PHTeks
PCO2Teks
PO2Teks
BETeks
SaO2Teks
Pemeriksaan Penunjang
EKGCentang
Detail EKGTeks panjang · muncul bersyarat
LAIN - LAINCentang
Detail LAIN - LAINTeks panjang · muncul bersyarat
X-RAYCentang
Detail X-RAYTeks panjang · muncul bersyarat
Pemeriksaan Penunjang
FAAL PARUCentang
Detail FAAL PARUTeks panjang · muncul bersyarat
CT - SCANCentang
Detail CT - SCANTeks panjang · muncul bersyarat
13. Kesimpulan Assesment Prasedasi/Anestesi
I. Diagnosis :Teks panjang
II. Klasifikasi berdasarkan ASA (* Pilih salah satu)Pilihan tunggal
ASA 1 Pasien normal yang sehatASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringanASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik beratASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
III. PENYULIT :Teks panjang
14. Rencana Sedasi/Anestesi
I. Anestesi
Anestesi UmumCentang
Improvena SungkupCentang
Muka laringealCentang
Mask AirwayCentang
Pipa EndotrakealCentang
TubeCentang
Regional AnestesiCentang
Spinal Anestesi BlokCentang
EpiduralCentang
Combinasi Spinal EpiduralCentang
Peripheral Nerve BlockCentang
Anestesi Umum + Regional AnestesiCentang
II. Sedasi
PropofolCentang
KetaminCentang
Lain - LainCentang
Sebutkan TIVA lainnyaTeks · muncul bersyarat
HalothaneCentang
EnfuraneCentang
IsafluraneCentang
SevofluraneCentang
DesfluraneCentang
Puasa & Rencana Operasi
JamTeks
TanggalTanggal
JamTeks
TanggalTanggal
JamTeks
TanggalTanggal
Kelompok yang sama
Formulir Kamar Operasi & Anestesi lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.