Pratinjau formulir
Formulir Laporan Ekstraksi Gigi
Laporan tindakan ekstraksi (pencabutan) gigi.
- Kelompok
- Kamar Operasi & Anestesi
- Bagian
- 5
- Isian
- 18
- Diisi oleh
- dokter
1. Data Pasien
Nama PasienTeks
No. RMTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminTeks
AlamatTeks
2. Data Klinis
DiagnosisTeks panjang
Gigi yang Diekstraksi (Elemen)Teks
RegionTeks
IndikasiTeks panjang
3. Tindakan Ekstraksi
Jenis AnestesiPilihan
LokalGeneralSedasiTanpa Anestesi
Teknik EkstraksiPilihan
Forceps (Tang)Elevator (Bein)Bedah Minor (Odontektomi)Kombinasi
KomplikasiPilihan tunggal
Tidak AdaAda
Detail KomplikasiTeks panjang · muncul bersyarat
4. Instruksi Post Ekstraksi
Instruksi untuk pasienPilihan ganda
Gigit tampon 30-60 menitJangan berkumur keras 24 jamJangan menghisap area bekas cabutMakan makanan lunakKompres es di pipi luarMinum obat sesuai resepKontrol ulang jika ada keluhanLainnya
5. Keterangan & Tanda Tangan
Keterangan TambahanTeks panjang
Tempat & TanggalTeks
Nama Dokter GigiTeks
Tanda Tangan Dokter GigiTanda tangan
Kelompok yang sama
Formulir Kamar Operasi & Anestesi lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.