Pratinjau formulir
Formulir Checklist Pelayanan Operasi
Checklist Pelayanan Operasi - Diisi oleh Perawat.
- Kelompok
- Kamar Operasi & Anestesi
- Bagian
- 12
- Isian
- 54
- Diisi oleh
- perawat
1. Data Pasien & Operasi
No. Rekam MedisTeks
Nama PasienTeks
Tanggal LahirTeks
Tanggal / Jam OperasiTeks
Dokter OperatorTeks
Dokter AnastesiTeks
2. Data Subyektif (Anamnesis)
AnamnesisTeks panjang
Obat yang sedang diminumTeks panjang
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil LaboratoriumPilihan tunggal
AdaTidak Ada
Hasil USGPilihan tunggal
AdaTidak Ada
Hasil CT-ScanPilihan tunggal
AdaTidak Ada
ECGPilihan tunggal
AdaTidak Ada
Konsul SpesialisPilihan tunggal
AdaTidak Ada
Alat KhususPilihan tunggal
AdaTidak Ada
Bidang LainTeks
4. Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)
Berat Badan (BB)Tanda vital
Tekanan DarahTanda vital
NadiTanda vital
SuhuTanda vital
RespirasiTanda vital
KesadaranTeks
Letak TumorTeks
Diameter Tumor (cm)Teks
DJJTeks
Dokter Anak (untuk SC)Teks
5. Diagnosa & Rencana
Diagnosa PraoperasiTeks panjang
Rencana OperasiTeks panjang
Rencana AnestesiTeks panjang
Estimasi Waktu (jam)Teks
Alat KhususTeks
6. Penandaan Area Operasi
Deskripsi area operasi dan tempat insisi operasiTeks panjang
Posisi pasien dalam operasiTeks
7. Verifikasi Preoperasi - Kelengkapan Pasien
Kelengkapan PasienPilihan ganda
Gelang IdentitasInformed Consent BedahInformed Consent AnestesiSite MarkingGigi PalsuSoft LensLipstikKutekPerona PipiEyes ShadowAsesoris
8. Verifikasi Preoperasi - Persiapan Pasien
Persiapan PasienPilihan ganda
Mandi KeramasOral HygienePersiapan KulitInfusDC (Dower Catheter)NGTWSDDrainageBidalColar Fiksasi
Puasa sejak jamTeks
9. Penyakit Kronis
Penyakit KronisPilihan ganda
DM (Diabetes Mellitus)HipertensiHepatitis B-C-AHIV/AIDSAsma Bronkial
10. TTV Timbang Terima (Asal Pasien → IBS)
Tensi (Asal)Teks
Nadi (Asal)Teks
Suhu (Asal)Teks
Nafas (Asal)Teks
Tensi (IBS)Teks
Nadi (IBS)Teks
Suhu (IBS)Teks
Nafas (IBS)Teks
11. Medikasi & Catatan
Premedikasi (jam)Teks
Propilaxis (jam)Teks
Catatan AlergiTeks panjang
Persiapan Darah (kolf)Teks
Jenis (WB/PC/PRC/Plasma)Teks
12. Tanda Tangan Serah Terima
TanggalTeks
Nama Perawat Pengantar FormTeks
Tanda Tangan Pengantar PasienTanda tangan
Nama Perawat Penerima FormTeks
Tanda Tangan Penerima PasienTanda tangan
Kelompok yang sama
Formulir Kamar Operasi & Anestesi lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.