Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan
Dilakukan pada pasien baru, kasus baru, pada kasus akut diulang setelah 1 bulan untuk kasus yang sama, untuk kasus kronik diulang setelah 3 bulan.
- Kelompok
- Rawat Jalan
- Bagian
- 12
- Isian
- 61
- Diisi oleh
- perawat
1. Tanda-Tanda Vital (TTV)
TD SistolikTanda vital
TD DiastolikTanda vital
NadiTanda vital
SuhuTanda vital
NafasTanda vital
Khusus Bedah: Luka post operasiTeks
Kehamilan GTeks · muncul bersyarat
PTeks · muncul bersyarat
ATeks · muncul bersyarat
HPHTTanggal · muncul bersyarat
HPLTanggal · muncul bersyarat
2. Data Anamnesis
Data diperoleh dariPilihan tunggal
Auto AnamnesisAllo Anamnesis
Allo anamnesis denganTeks · muncul bersyarat
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaKakakAdikKakek / NenekCucuKeluarga Lain+3 pilihan lain
3. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat penyakit sebelumnyaTeks panjang
Pernah dirawatPilihan tunggal
TidakYa
KapanTeks · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Pernah OperasiPilihan tunggal
TidakYa
Jenis operasiTeks · muncul bersyarat
KapanTeks · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Riwayat Imunisasi (khusus pasien anak)Pilihan ganda · muncul bersyarat
BCGHepatitis IHepatitis IIDPT IDPT IICampakLainnya
4. Riwayat Alergi
Riwayat AlergiPilihan tunggal
TidakYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
5. Status Bio-Psiko-Sosio Spiritual
Tempat TinggalPilihan
Rumah SendiriRumah OrangtuaKontrakKosLainnya
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Kondisi EmosiPilihan
TenangCemasMarahLainnya
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Status PerkawinanPilihan tunggal
Belum KawinKawinCerai HidupCerai Mati
Nilai dan Keyakinan yang mempengaruhi kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaAda
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Menjalankan ibadahPilihan tunggal
SelaluAda Hambatan
HambatanTeks · muncul bersyarat
6. Ekonomi
PembiayaanPilihan tunggal
PribadiJaminan Kesehatan / Asuransi
Nama AsuransiTeks · muncul bersyarat
7. Asesmen Nyeri
Status NyeriPilihan tunggal
Tidak NyeriNyeri
Skala Nyeri (S)Skala nyeri · muncul bersyarat
Pencetus / Penyebab (P)Teks · muncul bersyarat
Kualitas / Tipe (Q)Pilihan · muncul bersyarat
TekananTerbakarTajam TusukanTajam DiirisMelilitMencengkeramNyeri Lainnya
Lokasi (R)Teks · muncul bersyarat
Onset (T)Pilihan tunggal · muncul bersyarat
AkutKronis
Waktu (T)Pilihan tunggal · muncul bersyarat
IntermitenTerus Menerus
8. Asesmen Fungsional
Menggunakan Alat BantuPilihan tunggal
TidakYa
Sebutkan alat bantuTeks · muncul bersyarat
Menggunakan ProthesaPilihan tunggal
TidakYa
Sebutkan prothesaTeks · muncul bersyarat
Memiliki Cacat TubuhPilihan tunggal
TidakYa
Sebutkan cacat tubuhTeks · muncul bersyarat
ADLPilihan
MandiriDibantuTergantung Penuh
9. Risiko Nutrisional
BBTanda vital
Tinggi BadanTanda vital
Lingkar kepalaTanda vital · muncul bersyarat
LLATanda vital · muncul bersyarat
Konsul DietisienPilihan tunggal
Tidak PerluPerlu
10. Kebutuhan Edukasi
Hambatan EdukasiPilihan tunggal
Tidak Ada HambatanAda Hambatan
Identifikasi Kebutuhan EdukasiPilihan ganda
Diagnosis penyakitPerawatanPenggunaan alat medikPenggunaan obatNutrisiManajemen nyeriLainnya
Sebutkan edukasi lainnyaTeks · muncul bersyarat
11. Riwayat Penggunaan Obat
Penggunaan ObatPilihan tunggal
Tidak AdaAda
Sebutkan obat yang dikonsumsiTeks panjang · muncul bersyarat
12. Masalah Keperawatan
Masalah yang ditemukanPilihan ganda
Tidak AdaRisiko JatuhKetidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhanHipertermiRisiko kekurangan Volume CairanKerusakan Integritas KulitLainnya
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Jalan lainnya
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
7 bagian · 43 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi dan Mulut
6 bagian · 30 isian
Asesmen Awal Klinik Spesialis Mata
9 bagian · 20 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak
8 bagian · 48 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah
7 bagian · 25 isian
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut
8 bagian · 17 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.