Pratinjau formulir
Formulir Pengkajian Pra Anesthesi / Sedasi
Pengkajian pra anesthesi / sedasi untuk pasien rawat jalan.
- Kelompok
- Kamar Operasi & Anestesi
- Bagian
- 7
- Isian
- 52
- Diisi oleh
- dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Rencana Tindakan & Pre-Procedure Screening
Rencana TindakanTeks panjang
PuasaPilihan ganda
Puasa MakanPuasa Minum
AlkoholPilihan tunggal
TidakYa
Durasi AlkoholTeks · muncul bersyarat
Riwayat AlergiIsian khusus
MerokokPilihan tunggal
TidakYa
Jumlah per hariTeks · muncul bersyarat
Durasi MerokokTeks · muncul bersyarat
Riwayat sedasi/anestesi sebelumnyaPilihan tunggal
TidakYa
Detail Riwayat Sedasi/AnestesiTeks · muncul bersyarat
Obat yang sedang dikonsumsiPilihan tunggal
TidakYa
Detail ObatTeks · muncul bersyarat
3. Riwayat Penyakit Pasien
Riwayat Penyakit PasienPilihan ganda
Pendarahan yang tidak normalPembekuan darah yang tidak normalAnemiaSesak NafasAsmaPingsanSerangan jantung/Nyeri dadaHepatitis/sakit kuningHipertensiSumbatan Jalan NafasTidur/MengorokDiabetes+1 pilihan lain
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?Pilihan tunggal
TidakYa
TanggalTanggal · muncul bersyarat
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV?Pilihan tunggal
TidakYa
TanggalTanggal · muncul bersyarat
Hasil Pemeriksaan HIVPilihan tunggal · muncul bersyarat
PositifNegatif
Apakah pasien memakai:Pilihan ganda
Lensa KontakKacamataAlat bantu dengarSesak Nafas
Riwayat Operasi:Isian khusus
SpesialisasiTeks
LokasiTeks
Alasan kunjunganTeks
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit KeluargaPilihan ganda
Pendarahan yang tidak normalPembekuan darah yang tidak normalOperasi Jantung KoronerDiabetesSerangan jantungHipertensiTuberkulosisPermasalahan dalam pembiusanLainnya
5. Evaluasi Jalan Nafas & Pemeriksaan Fisik
Evaluasi Jalan NafasPilihan ganda
Leher pendekProtrusi mandibulaGerak leherMassaBuka mulutGigi palsuGigi ompongLainnya
MallampatiPilihan
IIIIIIIV
Tingkat KesadaranPilihan
Compos Mentis (GCS 14-15)Apatis (GCS 12-13)Somnolen (GCS 10-11)Delirium (GCS 7-9)Stupor (GCS 4-6)Koma (GCS 3)
NadiTanda vital
Tekanan Darah Atas (Sistolik)Tanda vital
Tekanan Darah Bawah (Diastolik)Tanda vital
Suhu TubuhTanda vital
RespirasiTanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
Skala NyeriPilihan
0 - Tidak nyeri1 - Nyeri Ringan2 - Nyeri Ringan3 - Nyeri Ringan4 - Nyeri Sedang5 - Nyeri Sedang6 - Nyeri Sedang7 - Nyeri Berat8 - Nyeri Berat9 - Nyeri Berat10 - Nyeri Berat
6. Pemeriksaan Fungsi Sistem Organ
Pemeriksaan ParuPilihan ganda
VesikulerRonkhiiWheezing
Pemeriksaan JantungPilihan ganda
BisingGalop
NeuromuskuloskeletalPilihan tunggal
NormalTidak
Detail Tidak NormalTeks · muncul bersyarat
HepatogastrointestinalPilihan tunggal
NormalTidak
Detail Tidak NormalTeks · muncul bersyarat
Oedema pada EkstremitasPilihan tunggal
AdaTidak
Pemeriksaan PenunjangPilihan ganda
LaboratoriumRontgenEKGLainnya
Status Fisik ASAPilihan ganda
IIIIIIIVVVIE
Penyulit Pre AnestesiTeks panjang
PerencanaanPilihan ganda
Rencana Pemberian AnalgetikLainnya
7. Rencana Anestesi/Sedasi
Anestesi UmumPilihan
IntravenaSungkup MukaLaryngeal Mask AirwayPipa Endotrakeal Tube
Regional AnestesiPilihan
Spinal Anestesi BlokEpiduralKombinasi Spinal EpiduralPeripheral Nerve BlockAnestesi Umum + Regional Anestesi
TIVAPilihan
PropofolKetaminLain-lain
InhalasiPilihan
HalothaneEnfluraneIsofluraneSevofluraneDesflurane
KesimpulanTeks panjang
Kelompok yang sama
Formulir Kamar Operasi & Anestesi lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.