Pratinjau formulir

Formulir Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan

Formulir persetujuan umum yang ditandatangani oleh pasien/keluarga sebelum mendapatkan pelayanan di rawat jalan.

Kelompok
Rawat Jalan
Bagian
4
Isian
20
Diisi oleh
perawat, admisi

1. Identitas Pasien

No Rekam MedisTeks
NIKTeks
NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan tunggal
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks
PekerjaanTeks

2. Yang Bertanda Tangan

Hubungan dengan pasienPilihan
Diri SendiriAyahIbuSuamiIstriAnakOrang TuaSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat

3. Pernyataan Persetujuan

1. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan [Nama Rumah Sakit] pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.Centang
2. Di unit pelayanan Rawat Jalan [Nama Rumah Sakit] ada keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen, traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses memberikan pelayanan yang didampingi oleh petugas RS baik dokter, perawat, bidan maupun tenaga lainnya.Centang
3. Selama mendapat pelayanan dirawat jalan [Nama Rumah Sakit] pasien yang memerlukan pelayanan tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh dokter sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent).Centang
4. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan [Nama Rumah Sakit] pasien tidak dianjurkan untuk membawa uang yang berlebihan, mengenakan barang berharga dalam jumlah yang berlebihan/banyak. Kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab [Nama Rumah Sakit].Centang
5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib [Nama Rumah Sakit].Centang

4. Tanda Tangan

TempatTeks
TanggalTeks
Nama PetugasTeks
Nama PenandatanganTeks
Tanda Tangan PetugasTanda tangan
Tanda Tangan Pasien/KeluargaTanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Rawat Jalan lainnya

Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan

7 bagian · 43 isian

Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi dan Mulut

6 bagian · 30 isian

Asesmen Awal Klinik Spesialis Mata

9 bagian · 20 isian

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak

8 bagian · 48 isian

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah

7 bagian · 25 isian

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut

8 bagian · 17 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes