Pratinjau formulir

Formulir Skrining dan Intervensi Risiko Jatuh

Formulir skrining risiko jatuh menggunakan metode Get Up and Go Test. Diisi setiap kunjungan pasien rawat jalan.

Kelompok
Rawat Jalan
Bagian
6
Isian
15
Diisi oleh
perawat

1. a. Get Up and Go Test

1. Cara berjalan pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)Pilihan tunggal
TidakYa
2. Pasien memegang pinggiran kursi atau benda lain sebagai penopang saat akan dudukPilihan tunggal
TidakYa

2. b. Kondisi Pasien

1. Pasien geriatriPilihan tunggal
TidakYa
2. Dizziness (pusing)Pilihan tunggal
TidakYa
3. VertigoPilihan tunggal
TidakYa
4. Gangguan keseimbanganPilihan tunggal
TidakYa
5. Gangguan penglihatanPilihan tunggal
TidakYa
6. Penggunaan obat sedasiPilihan tunggal
TidakYa
7. Status kesadaran dan atau kejiwaanPilihan tunggal
TidakYa
8. Konsumsi alkoholPilihan tunggal
TidakYa

3. c. Berdasarkan Diagnosis Pasien

Pasien dengan diagnosis ParkinsonPilihan tunggal
TidakYa

4. d. Berdasarkan Situasi

1. Pasien yang mendapatkan sedasiPilihan tunggal
TidakYa
2. Pasien dengan riwayat tirah baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulan / alat transportasiPilihan tunggal
TidakYa

5. Hasil Skrining

Hasil Skrining Risiko JatuhPilihan tunggal
Tidak BerisikoBerisiko Jatuh (ditemukan salah satu atau lebih poin a-d)

6. Intervensi pada Pasien Berisiko Jatuh

IntervensiPilihan ganda · muncul bersyarat
Edukasi ttg pemberian stiker penanda risiko jatuhPasang Sticker kuning pada lengan tangan yang dominanSegera Berikan kursi roda atau brankar bila pasien membutuhkanBerikan edukasi pada pasien / keluarga untuk minta pertolongan petugas atau pendamping saat melakukan aktifitas selama pelayanan rawat jalanDampingi pasien bila tidak ada yang mendampingi ketika pasien kesulitan melakukan aktifitas (misalnya konsul ke klinik lain, melakukan pemeriksaan penunjang ke laboratorium, dsb)

Kelompok yang sama

Formulir Rawat Jalan lainnya

Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan

7 bagian · 43 isian

Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi dan Mulut

6 bagian · 30 isian

Asesmen Awal Klinik Spesialis Mata

9 bagian · 20 isian

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak

8 bagian · 48 isian

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah

7 bagian · 25 isian

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Gigi dan Mulut

8 bagian · 17 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes