Pratinjau formulir
Formulir Surgical Safety Checklist
Surgical Safety Checklist (WHO) - 3 Fase: Sign In, Time Out, Sign Out.
- Kelompok
- Kamar Operasi & Anestesi
- Bagian
- 4
- Isian
- 31
- Diisi oleh
- perawat, dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Sign In (Sebelum Induksi)
Apakah pasien sudah di konfirmasi tentang:Pilihan tunggal
SudahBelum
Apakah tempat operasi sudah ditandai?Pilihan tunggal
SudahTidak perluBelum
Apakah mesin anestesi dan premedikasi diperiksa dan sudah dilengkapi?Pilihan tunggal
SudahBelum
Apakah monitoring pasien (EKG, Oxymetri, NBP Line arteri, CVP, Suhu, Catheter urine) sudah terpasang dan berfungsi baik?Pilihan tunggal
SudahBelum
Apakah pasien memiliki riwayat alergi?Pilihan tunggal
TidakYa
Riwayat AlergiIsian khusus · muncul bersyarat
PengobatanPilihan tunggal
YaProfilaksisBeta blokerTerapi anti koagulan
Apakah Pasien kesulitan menjaga jalan napas atau aspirasi?Pilihan tunggal
YaTidak
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Apakah ada resiko hilangnya darah > 500 (7 ml/kgbb pada anak-anak)?Pilihan tunggal
TidakYa
Sedia darahPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Cairan penggantiPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Pengaturan posisi pasienPilihan tunggal
YaTidak
3. Time Out (Sebelum Incisi)
Apakah anggota tim sudah memperkenalkan nama dan peran?Pilihan tunggal
SudahBelum
Apakah sudah konfirmasi nama, prosedur tindakan dan lokasi incisi yang akan dilakukan?Pilihan tunggal
SudahBelum
Apakah antibiotika/profilaksis sudah dalam 60 menit terakhir?Pilihan tunggal
SudahBelum
Apakah terdapat keadaan kritis atau langkah yang tidak rutin (Pendarahan, Cidera, Morbiditas umum lain)Pilihan tunggal
TidakYa
Langkah Keadaan BerlangsungTeks · muncul bersyarat
Antisipasi Kehilangan DarahTeks · muncul bersyarat
Apakah ada sesuatu yang khusus terhadap pasien?Pilihan tunggal
TidakYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Apakah sterilitas telah (berdasarkan indikator alat sterilisator)Pilihan tunggal
BelumSudah
HasilTeks · muncul bersyarat
Apakah terdapat permasalahan alat atau hal lain?Pilihan tunggal
TidakAda
Apakah foto telah ditampilkan?Pilihan tunggal
Tidak diperlukanSudah
Lokasi Pemasangan Electro SurgeryTeks
OlehTeks
4. Tanda Tangan
Tanggal VerifikasiTanggal
Kelompok yang sama
Formulir Kamar Operasi & Anestesi lainnya
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.