6 SKP STARKES KMK 1596/2024: Bukti yang Paling Sering Tidak Ditemukan Surveyor di RS Daerah

Saat tim surveyor akreditasi memeriksa enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) berdasarkan standar STARKES (KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024), mereka mencari satu hal: bukti fisik. Bukan niat, bukan prosedur di atas kertas, dan bukan penjelasan lisan. Rekam medis yang tidak terisi, gelang pasien yang tidak terpasang, dan formulir asesmen yang kosong adalah temuan paling umum di RS daerah — dan semuanya bisa dicegah.

Mengapa Bukti SKP Sering Absen di RS Daerah?

Standar STARKES menetapkan bahwa setiap Sasaran Keselamatan Pasien harus didukung dokumentasi konkret yang dapat ditelaah surveyor melalui rekam medis terbuka, rekam medis tertutup, dan observasi lapangan. RS daerah kerap lulus pelatihan internal tetapi gagal saat survei karena bukti di rekam medis tidak mencerminkan praktik nyata di lapangan.

Tiga akar masalah paling umum:

• Belum ada RME yang memaksa pengisian. Form kertas mudah dilewati, sementara sistem digital dengan validasi wajib memastikan setiap kolom terisi.
• Training tidak konsisten setelah rotasi staf. Perawat baru sering tidak mendapat orientasi SKP yang memadai.
• Tidak ada audit internal rutin. Mock survey hanya dilakukan menjelang akreditasi, bukan sebagai rutinitas bulanan.

SKP 1 — Ketepatan Identifikasi Pasien

Standar STARKES mewajibkan verifikasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier — nama lengkap plus tanggal lahir atau nomor rekam medis — sebelum setiap tindakan, pemberian obat, pengambilan sampel, dan transfusi darah. Nomor kamar atau nomor bed tidak boleh digunakan sebagai identifier.

Bukti yang paling sering tidak ditemukan surveyor:

1. Gelang identifikasi tidak terpasang — terutama pada pasien yang baru masuk lewat IGD. Transisi dari IGD ke rawat inap adalah titik kritis yang sering terlewat.
2. Hanya satu identifier di gelang — nama ada, tanggal lahir tidak dicantumkan atau terbaca kabur karena cetakan pudar.
3. Tidak ada dokumentasi verifikasi di lembar rekam medis sebelum pemberian obat atau tindakan invasif.

Sebuah analisis implementasi identifikasi pasien di beberapa RS Indonesia menemukan bahwa 24,4% pasien tidak diidentifikasi secara benar sebelum tindakan dilakukan (sumber: penelitian Unair, dipublikasi di Jurnal Manajemen Kesehatan Universitas Airlangga, 2022). Angka ini mencerminkan kesenjangan antara prosedur tertulis dan praktik nyata di lapangan.

SKP 2 — Peningkatan Komunikasi yang Efektif

STARKES mewajibkan dua mekanisme komunikasi aman: SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) untuk pelaporan kondisi pasien kepada dokter, dan TBAK (Tulis-Baca-Konfirmasi) untuk menerima instruksi lisan atau melalui telepon.

Bukti yang paling sering tidak ditemukan surveyor:

1. Tidak ada dokumentasi TBAK di lembar rekam medis ketika perawat menerima instruksi dokter via telepon. Instruksi verbal yang tidak dicatat dan dikonfirmasi kembali dianggap tidak memenuhi standar.
2. SBAR hanya disampaikan secara lisan, tidak ditulis di catatan keperawatan atau lembar konsultasi.
3. Verifikasi tanda tangan DPJP dalam 1×24 jam atas instruksi telepon tidak ada di berkas.

Dokumentasi TBAK yang benar mencakup: tanggal, jam instruksi, nama dokter pemberi instruksi, isi instruksi tertulis lengkap, dan tanda tangan pembaca serta konfirmasi dokter. Surveyor akan membuka rekam medis pasien rawat inap secara acak untuk mencari catatan ini.

SKP 3 — Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Obat high-alert — termasuk elektrolit pekat, antikoagulan, insulin, dan sitostatika — memerlukan prosedur ganda: double-check sebelum pemberian dan pelabelan HIGH ALERT yang jelas pada kemasan di depo farmasi maupun di ruang perawatan.

Bukti yang paling sering tidak ditemukan surveyor:

1. Daftar obat high-alert tidak terpajang di depo farmasi atau ruang ICU/HCU. Standar mensyaratkan daftar ini tersedia dan diperbarui secara berkala.
2. Stiker HIGH ALERT tidak terpasang pada obat yang disimpan di troli atau stok unit.
3. Obat LASA (Look-Alike Sound-Alike) tidak diberi penanda khusus seperti huruf besar (TALL MAN lettering) atau stiker warna berbeda.
4. Form double-check tidak diisi oleh dua perawat sebelum pemberian obat berisiko tinggi.

Surveyor akan memeriksa fisik lemari obat di ruang rawat dan mencocokkan dengan formulir pemberian obat di rekam medis.

SKP 4 — Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

WHO Surgical Safety Checklist — dibagi tiga fase: Sign-In (sebelum induksi anestesi), Time-Out (sebelum insisi pertama), dan Sign-Out (sebelum pasien meninggalkan ruang operasi) — adalah dokumen utama yang dicari surveyor di blok operasi.

Bukti yang paling sering tidak ditemukan surveyor:

1. Checklist tidak diisi lengkap — banyak kolom kosong, terutama di bagian Time-Out yang wajib diverifikasi oleh seluruh tim bedah secara bersamaan.
2. Site marking tidak dilakukan atau tidak ada tanda di tubuh pasien ketika memasuki ruang operasi.
3. Tanda tangan anggota tim (dokter bedah, anestesiologi, perawat sirkuler) tidak lengkap di formulir.
4. Konfirmasi verbal tim — "apakah semua setuju untuk melanjutkan?" — tidak terdokumentasi.

Surveyor sering mencocokkan checklist operasi dengan catatan anestesi dan laporan operasi untuk memverifikasi konsistensi.

SKP 5 — Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

STARKES mewajibkan monitoring kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan 6 momen WHO dan pelaporan data HAI (Healthcare-Associated Infections) secara berkala kepada komite PPI dan pimpinan RS.

Bukti yang paling sering tidak ditemukan surveyor:

1. Tidak ada data monitoring kepatuhan hand hygiene — target nasional kepatuhan cuci tangan di RS adalah ≥80%, tetapi riset sistematis di berbagai RS Indonesia menunjukkan angka kepatuhan sesungguhnya berkisar antara 14,9%–46,8% (Kajian Sistematis Kebersihan Tangan, Health Information Journal, 2023). RS daerah sering tidak memiliki lembar observasi yang diisi secara konsisten oleh petugas PPI.
2. Data HAI tidak terdokumentasi atau tidak dilaporkan secara rutin. Tanpa data insiden HAI (phlebitis, IADP, ISK, VAP), RS tidak dapat membuktikan adanya upaya kendali infeksi aktif.
3. Laporan bulanan PPI kepada direksi tidak ada di berkas manajemen, padahal STARKES mensyaratkan pelaporan rutin ke pimpinan.

Surveyor akan meminta rekap bulanan kepatuhan hand hygiene dan data HAI minimal 3 bulan terakhir. INM 1 (kepatuhan kebersihan tangan) juga wajib dilaporkan bulanan ke Kemenkes sesuai PMK 30/2022.

SKP 6 — Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Setiap pasien rawat inap wajib mendapat asesmen risiko jatuh menggunakan alat yang terstandar: Skala Morse untuk pasien dewasa dan Humpty Dumpty Scale untuk pasien anak. Pasien dengan risiko tinggi (Morse ≥45 atau Humpty Dumpty ≥12) wajib dipasang gelang berwarna kuning dan mendapat intervensi pencegahan.

Bukti yang paling sering tidak ditemukan surveyor:

1. Formulir asesmen Morse/Humpty Dumpty tidak diisi saat admisi, terutama di IGD yang padat.
2. Gelang kuning tidak terpasang meski skor risiko tinggi sudah teridentifikasi.
3. Intervensi pencegahan tidak dicatat — bed rails diturunkan, label risiko jatuh di pintu kamar, dan edukasi pasien/keluarga harus terdokumentasi di catatan keperawatan.
4. Reassessment tidak dilakukan setelah terjadi perubahan kondisi klinis atau setelah insiden jatuh.

Pola Kegagalan dan Strategi Direktur RS

Dari keenam SKP di atas, pola yang berulang adalah: prosedur ada, tetapi bukti eksekusinya tidak terekam. Ini bukan masalah niat staf, melainkan masalah sistem. Strategi yang efektif bagi Direktur RS adalah:

1. Mock survey internal tiap enam bulan. Bentuk tim auditor internal yang menelaah rekam medis, memeriksa gelang pasien, dan mengobservasi praktik lapangan — persis seperti yang dilakukan surveyor eksternal. Temuan dimasukkan ke PDCA (Plan-Do-Check-Act) dan dilaporkan kepada Komite Mutu.

2. Integrasikan form SKP ke dalam alur kerja harian. Apabila RS sudah memiliki RME atau SIMRS, konfigurasikan validasi wajib sehingga asesmen risiko jatuh dan checklist TBAK tidak bisa dilewati tanpa terisi. Jika masih menggunakan rekam medis kertas, letakkan form SKP di posisi paling awal berkas admisi.

3. Audit kepatuhan gelang dan labeling bulanan. Tunjuk satu staf koordinator SKP per unit untuk memantau kepatuhan gelang identifikasi, label HIGH ALERT, dan gelang kuning setiap shift. Data kepatuhan dilaporkan ke kepala ruangan setiap minggu.

4. Training SKP masuk ke orientasi staf baru. Setiap staf klinis yang baru bergabung — dokter muda, perawat, bidan, analis — harus menjalani orientasi SKP sebelum dinyatakan kompeten dan bertugas mandiri.

FAQ

Apa saja enam SKP yang diatur dalam STARKES KMK 1596/2024?

Enam Sasaran Keselamatan Pasien dalam STARKES adalah: (1) Ketepatan identifikasi pasien, (2) Peningkatan komunikasi yang efektif, (3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, (4) Kepastian tepat-lokasi/tepat-prosedur/tepat-pasien operasi, (5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan (6) Pengurangan risiko pasien jatuh. Keenamnya wajib dipenuhi di semua RS yang mengikuti proses akreditasi.

Mengapa RS daerah lebih sering gagal memperlihatkan bukti SKP dibanding RS besar?

RS daerah umumnya belum menggunakan RME yang memaksa pengisian form SKP secara otomatis, memiliki rotasi staf lebih tinggi dengan training yang kurang konsisten, dan jarang melakukan mock survey internal. Akibatnya, formulir asesmen jatuh, catatan TBAK, dan gelang identifikasi sering tidak terdokumentasi meski prosedur secara teori sudah ada.

Berapa lama persiapan ideal untuk memastikan bukti SKP lengkap sebelum survei akreditasi?

Setidaknya 3–6 bulan sebelum survei, RS perlu melakukan simulasi internal (mock survey) untuk mengidentifikasi gap dokumen. Audit kepatuhan gelang, TBAK, dan asesmen jatuh sebaiknya berjalan rutin setiap bulan, bukan hanya menjelang survei, agar pola kepatuhan terbentuk dan terdokumentasi dengan baik.

Dasar Hukum

• KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES) — menetapkan enam Sasaran Keselamatan Pasien sebagai Kelompok C standar wajib dalam akreditasi RS Indonesia; mencabut KMK 1128/2022.
• Permenkes 11/2017 tentang Keselamatan Pasien — Pasal 5 ayat (5) mewajibkan setiap RS menerapkan 6 SKP sesuai standar WHO Patient Safety Goals; masih berlaku.
• PMK 30/2022 tentang Indikator Nasional Mutu (INM) Rumah Sakit — menetapkan 13 INM wajib yang dilaporkan bulanan ke Kemenkes, termasuk INM kepatuhan kebersihan tangan (INM 1), identifikasi pasien (INM 3), dan pencegahan risiko jatuh (INM 11) yang berkorelasi langsung dengan SKP 5, 1, dan 6.

Sumber

• KMK Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES). Kementerian Kesehatan RI, Oktober 2024.
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, Pasal 5 ayat (5). Kemenkes RI, 2017.
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah. Kemenkes RI, 2022.
• Analisis Implementasi Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien di Indonesia. Jurnal Manajemen Kesehatan, Universitas Airlangga, 2022. https://e-journal.unair.ac.id/MGK/article/view/27203
• Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit di Indonesia. Jurnal Manajemen Kesehatan, Universitas Airlangga, 2021. https://e-journal.unair.ac.id/MGK/article/view/23327
• WHO Surgical Safety Checklist. World Health Organization, 2009 (digunakan dalam STARKES sebagai acuan SKP 4).
• STARKES 2024: Standar Akreditasi Rumah Sakit Indonesia. snars.web.id, diakses 2026.