CC dan MCC dalam Transisi INA-CBG ke iDRG: Panduan Tim Koder Capai Severity Level II dan III

Tim koder di banyak rumah sakit menjalani rutinitas yang sama: memasukkan diagnosis utama ke aplikasi klaim, lalu berpindah ke kasus berikutnya. Diagnosis sekunder seperti hipertensi pada pasien diabetes, atau gagal ginjal kronik pada pasien pneumonia, sering tercatat tidak lengkap, tidak spesifik, atau bahkan tidak dikodekan sama sekali.

Akibatnya, grouper INA-CBG maupun iDRG menempatkan kasus tersebut di severity level yang lebih rendah dari yang seharusnya. Tarif yang diterima RS tidak mencerminkan beban klinis sebenarnya. Ini bukan fraud — ini adalah undercoding akibat dokumentasi yang tidak optimal, dan dampaknya terhadap arus kas RS bisa signifikan.

Artikel ini memandu tim koder dan casemix RS memahami mekanisme CC (Complication and Comorbidity) dan MCC (Major Complication and Comorbidity) dalam konteks transisi INA-CBG ke iDRG, serta langkah konkret untuk mencapai severity level II dan III secara valid dan berbasis bukti.

Apa Itu CC dan MCC?

Dalam sistem pembiayaan JKN, severity level menentukan besaran tarif yang diterima RS untuk setiap kasus rawat inap. Tingkat keparahan ini tidak semata-mata ditentukan oleh diagnosis utama — melainkan oleh ada tidaknya diagnosis sekunder berupa komplikasi dan komorbiditas.

Dua kategori diagnosis sekunder yang paling berpengaruh terhadap grouper:

• CC (Complication and Comorbidity): kondisi komplikasi yang timbul selama perawatan, atau komorbiditas yang sudah ada sebelumnya dan secara aktif mempengaruhi manajemen klinis. CC menaikkan severity dari level 0 ke level I atau II.
• MCC (Major Complication and Comorbidity): kondisi komplikasi atau komorbiditas dengan dampak klinis lebih besar yang secara signifikan meningkatkan penggunaan sumber daya. MCC mendorong severity ke level II atau III.

Penting untuk dipahami: tidak semua diagnosis sekunder otomatis menjadi CC atau MCC. Grouper hanya mengakui kondisi yang masuk daftar spesifik per kelompok DRG. Satu kode ICD bisa menjadi MCC untuk grup A, tetapi tidak berpengaruh sama sekali pada grup B.

Perbedaan Severity Level: INA-CBG vs iDRG

Dalam sistem INA-CBG berdasarkan Permenkes No. 26 Tahun 2021, terdapat 3 severity level dengan kode Romawi: I (ringan), II (sedang), dan III (berat). Severity ditentukan dari ada tidaknya diagnosis sekunder yang masuk daftar CC atau MCC untuk kelompok tersebut.

Dalam transisi ke iDRG, struktur severity diperluas menjadi 4 level: 0, I, II, dan III.

Catatan penting: iDRG juga memiliki komponen Complexity Level (CL) yang terpisah, dengan nilai 0–4. CL sering disalahartikan sebagai bagian dari severity level. Keduanya adalah komponen kode yang berbeda — severity level menggambarkan tingkat keparahan klinis, sementara CL mencerminkan dimensi kompleksitas lain. Jangan mencampuradukkan keduanya saat melaporkan hasil grouper ke direksi.

Perbedaan struktural lain antara INA-CBG dan iDRG:

Kelompok MDC baru di iDRG yang membutuhkan perhatian khusus dari tim casemix:

• MDC 31 (Multi Significant Trauma): kasus trauma yang melibatkan lebih dari satu organ dikelompokkan terpisah dengan tarif berbeda dari trauma tunggal
• MDC 32 (Burn Cases): seluruh kasus luka bakar — api, gas panas, kimia, maupun listrik
• MDC 34 (Neoplasm): kemoterapi, radioterapi, dan transfusi untuk pasien kanker
• MDC 10 (Pre-MDC): filter awal untuk kasus biaya tinggi dan kasus langka

Empat Pola Undercoding yang Berulang di RS

Berdasarkan materi pelatihan iDRG Kemenkes dan workshop PERSI 2025 tentang optimalisasi klaim JKN, terdapat empat pola yang secara konsisten menyebabkan RS gagal mendapatkan severity level yang sesuai:

Dokter Menggunakan Singkatan dalam Resume Medis

ICS (Indonesian Coding Standard) — pedoman resmi koding iDRG — menegaskan bahwa diagnosis dan tindakan wajib tercatat lengkap tanpa singkatan dalam resume medis. Singkatan seperti "DM", "HT", atau "CKD" tidak dapat dikodekan secara spesifik.

Contoh konkret: "DM" bisa berarti Diabetes Mellitus tipe 1 atau tipe 2, dengan atau tanpa komplikasi ginjal, neuropati, atau retinopati. Kode yang berbeda menghasilkan pengaruh berbeda pada grouper — dan kode yang lebih spesifik sering kali yang masuk daftar CC atau MCC.

Komorbiditas Aktif Tidak Masuk Resume Medis

Kondisi seperti hipertensi, gagal jantung, atau anemia yang aktif dikelola selama perawatan wajib tercantum sebagai diagnosis sekunder. Jika hanya tercatat di catatan perkembangan pasien (CPPT) tanpa dimasukkan ke resume medis akhir, koder tidak memiliki dasar untuk mengkodekan kondisi tersebut.

Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis mewajibkan dokter menuliskan diagnosis utama dan diagnosis sekunder — mencakup komorbiditas dan komplikasi — dalam rekam medis pasien sebagai dasar koding untuk klaim pembiayaan.

Koder Tidak Familiar dengan Daftar CC/MCC per Grup DRG

Karena daftar CC/MCC bersifat spesifik per kelompok DRG, koder perlu memiliki pemahaman mendalam tentang kondisi yang paling berpengaruh pada grup DRG terbanyak di RS tersebut. Pelatihan internal berbasis analisis grup kasus terbanyak jauh lebih efektif dibanding pelatihan generik tanpa konteks kasus nyata.

External Cause Tidak Dikodekan

Koding penyebab eksternal (external cause, ICD-10 Bab V–Y) adalah area dengan tingkat kesalahan tertinggi berdasarkan data webinar koding yang diselenggarakan RSUD dan PERSI pada 2025. Untuk kasus kecelakaan, cedera akibat kerja, atau keracunan, kode external cause wajib disertakan. Ini terutama kritis dalam iDRG karena MDC 31 (Multi Significant Trauma) — kelompok baru untuk trauma multi-organ yang memiliki tarif berbeda dari trauma biasa.

5 Langkah Praktis Mencapai Severity Level II dan III

Langkah 1 — Audit Resume Medis Sebelum Koding

Sebelum memulai koding, verifikasi apakah dokter telah menuliskan semua diagnosis sekunder yang aktif dikelola. Jika kondisi klinis tercatat di CPPT atau hasil lab tetapi tidak ada di resume medis, koder harus berkoordinasi dengan DPJP untuk klarifikasi — bukan menambah diagnosis secara mandiri.

Langkah 2 — Gunakan Kode Paling Spesifik yang Tersedia

ICS mengharuskan penggunaan kode paling spesifik dalam ICD-10-IM. Untuk diagnosis "Diabetes Mellitus tipe 2 dengan komplikasi penyakit ginjal kronik stadium 3", kode spesifik memberikan peluang lebih besar masuk daftar CC atau MCC dibanding kode umum "DM tipe 2 tanpa komplikasi yang disebutkan".

Langkah 3 — Kodekan Semua Kondisi Aktif Selama Perawatan

Komorbiditas yang aktif dikelola selama rawat inap — meskipun bukan alasan utama masuk RS — wajib dikodekan sebagai diagnosis sekunder. Ini mencakup kondisi kronis seperti hipertensi, gagal jantung kongestif, atau anemia yang mempengaruhi keputusan klinis dan penggunaan sumber daya selama perawatan.

Langkah 4 — Sertakan External Cause untuk Setiap Kasus Cedera

Untuk kasus cedera, keracunan, atau kondisi dengan penyebab eksternal, sertakan kode external cause (ICD-10 Bab V–Y). Data ini dibutuhkan Kemenkes dan BPJS untuk kepentingan epidemiologi, dan berpengaruh langsung pada pengelompokan MDC khusus di iDRG.

Langkah 5 — Validasi Grouper Sebelum Submit Klaim

Sebelum klaim diajukan ke BPJS, simulasikan grouper untuk memverifikasi bahwa kode yang dimasukkan menghasilkan severity level yang sesuai ekspektasi klinis. Jika severity keluar lebih rendah, audit ulang resume medis dan pastikan tidak ada diagnosis sekunder relevan yang terlewat atau terkode terlalu umum.

Peran Direktur RS dalam Membangun Sistem Koding yang Kuat

Undercoding bukan semata kesalahan individual koder — ini adalah masalah sistem yang membutuhkan intervensi manajerial. Direktur RS perlu memastikan:

• SOP pengisian resume medis yang jelas, mencakup kewajiban pencantuman diagnosis sekunder oleh DPJP sebelum berkas dianggap lengkap
• Pelatihan koding iDRG secara reguler sesuai pembaruan ICS dari Kemenkes, terutama pasca-uji coba nasional Oktober 2025
• Audit koding internal berkala — minimal triwulanan — untuk mengidentifikasi pola undercoding per departemen dan jenis kasus
• Koordinasi Casemix–DPJP yang terstruktur, dengan jalur resmi untuk meminta klarifikasi dokumentasi tanpa menghambat alur klaim

Investasi dalam pelatihan tim koder dan perbaikan alur dokumentasi adalah keputusan strategis — bukan hanya untuk optimalisasi klaim, tetapi untuk akurasi data kesehatan nasional yang menjadi dasar penetapan tarif iDRG ke depan.

Dasar Hukum

• Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan — menetapkan sistem grouper, severity level I/II/III, dan kewajiban penggunaan ICD-10 WHO 2010 + ICD-9-CM untuk klaim JKN. Menggantikan Permenkes 76/2016.
• Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — mewajibkan dokter menuliskan diagnosis utama dan diagnosis sekunder (komorbiditas dan komplikasi) dalam rekam medis sebagai dasar koding untuk klaim pembiayaan JKN.
• ICS (Indonesian Coding Standard) — Pedoman resmi pengodean diagnosis dan tindakan dalam sistem iDRG, diterbitkan Kemenkes RI. Mewajibkan kode spesifik tanpa singkatan berbasis ICD-10-IM + ICD-9-IM.
• Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan — Bab VII Pasal 82 mengatur kendali mutu dan kendali biaya JKN, mencakup keakuratan koding sebagai bagian dari verifikasi klaim BPJS.

Sumber

• Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan (menggantikan Permenkes 76/2016)
• Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
• ICS Indonesian Coding Standard — Pedoman Pengkodean iDRG, Kemenkes RI (2024)
• PERSI — Workshop INACBG dan iDRG Guna Optimalisasi Klaim JKN Tanpa Fraud (2025)

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Apa perbedaan CC dan MCC dalam konteks iDRG?

CC (Complication and Comorbidity) adalah kondisi sekunder yang meningkatkan kompleksitas perawatan secara moderat — biasanya mendorong severity dari level 0 ke I atau II. MCC (Major CC) adalah kondisi yang secara signifikan meningkatkan penggunaan sumber daya dan mendorong severity ke level II atau III. Daftar kondisi yang termasuk CC atau MCC bersifat spesifik per kelompok DRG dan tercantum dalam pedoman ICS Kemenkes.

Apakah semua diagnosis sekunder otomatis menjadi CC atau MCC?

Tidak. Grouper iDRG hanya mengakui diagnosis sekunder yang masuk daftar CC atau MCC untuk grup DRG yang bersangkutan. Satu kode ICD bisa menjadi MCC di satu grup tetapi tidak berpengaruh di grup lain. Inilah mengapa koding spesifik sangat penting — kode yang lebih spesifik sering kali masuk daftar CC/MCC sementara kode umum tidak.

Bagaimana jika dokter tidak mencantumkan diagnosis sekunder di resume medis?

Koder tidak boleh menambah diagnosis atas inisiatif sendiri. Langkah yang benar adalah mengembalikan resume medis ke DPJP untuk dilengkapi, dengan mencatat kondisi yang perlu dikonfirmasi berdasarkan catatan klinis (CPPT, hasil lab, laporan radiologi). Proses ini harus diformalkan dalam SOP casemix RS agar tidak bergantung pada inisiatif individual koder.

Apakah iDRG sudah berlaku penuh di semua rumah sakit?

Sejak Oktober 2025, iDRG memasuki fase uji coba nasional yang diperluas. RS pilot telah mulai mengajukan klaim menggunakan sistem iDRG. Transisi penuh dari INA-CBG ke iDRG akan berjalan bertahap sesuai jadwal resmi Kemenkes dan BPJS Kesehatan. Direktur RS disarankan memantau pengumuman resmi untuk jadwal implementasi terbaru.

Apa risiko nyata jika RS tidak mempersiapkan tim koder untuk iDRG?

RS berisiko mengalami undercoding sistematis — mendapat severity level 0 atau I untuk kasus yang sebenarnya bernilai II atau III. Selain kehilangan pendapatan klaim, ketidakkonsistenan antara dokumentasi klinis dan koding juga meningkatkan risiko audit BPJS dan potensi revisi klaim yang membutuhkan waktu dan sumber daya administratif tambahan.