Formula Menghitung Komponen Jasa Medis dari Tarif INA-CBG: Panduan Permenkes 3/2023

Setiap akhir bulan, tim keuangan rumah sakit menerima pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan dalam bentuk satu angka per episode rawat inap. Angka itu — tarif INA-CBG — mencakup semua yang terjadi selama pasien dirawat: jasa dokter, farmasi, perawatan, laboratorium, hingga penggunaan fasilitas. Tapi tidak ada rincian. Tidak ada kolom "bagian DPJP" atau "bagian perawat IGD."

Rumah sakit harus menghitung sendiri.

Tanpa formula yang terstruktur, distribusi jasa medis bergantung pada pendekatan ad hoc yang rentan terhadap ketidakakuratan — dokter spesialis merasa dirugikan, Wadir Keuangan kesulitan menjelaskan angka, dan audit internal menemukan inkonsistensi yang sebenarnya bisa dihindari. Memahami cara memecah paket tarif INA-CBG menjadi komponen yang dapat didistribusikan adalah salah satu kompetensi keuangan paling fundamental untuk manajemen RS di era JKN.

Mengapa Tarif INA-CBG Tidak Bisa Langsung Dibagi

Tarif INA-CBG bersifat paket global (lump sum): BPJS Kesehatan membayar satu angka kepada RS berdasarkan kelompok diagnosis dan tingkat keparahan kasus, bukan per jenis tindakan. Ini berbeda mendasar dari sistem fee-for-service di mana setiap layanan memiliki tarif tersendiri.

Berdasarkan Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG), sistem pengelompokan mencakup 1.075 kelompok kasus — 786 rawat inap dan 289 rawat jalan — masing-masing dengan tarif yang bervariasi menurut kelas RS (A, B, C, D) dan kelas perawatan pasien (1, 2, 3). Begitu klaim dikirim dan diverifikasi BPJS, satu angka tunggal masuk ke rekening RS.

Angka tunggal itu tidak bisa langsung dijadikan dasar distribusi jaspel karena menggabungkan beberapa jenis biaya yang sifatnya berbeda: biaya yang merupakan imbalan jasa nakes, biaya infrastruktur RS, hingga biaya obat yang bersifat passthrough. Mencampurnya tanpa proses pemisahan membuat distribusi jasa medis tidak proporsional dan tidak dapat dipertanggungjawabkan secara audit.

4 Komponen dalam Satu Paket Tarif INA-CBG

Sebelum menghitung jasa medis, tim keuangan perlu memahami bahwa tarif paket INA-CBG mencakup setidaknya empat lapisan komponen:

Berdasarkan Permenkes No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan — yang menggantikan Permenkes 52/2016 sebagai acuan tarif JKN — tarif INA-CBG mencakup seluruh komponen sumber daya RS yang digunakan dalam pelayanan, termasuk jasa medis, penggunaan alat kesehatan, bahan habis pakai, serta biaya prosedur. Regulasi ini menetapkan apa yang tercakup dalam paket, namun formula distribusi jaspel secara internal ditetapkan oleh masing-masing RS berdasarkan kebijakan remunerasi.

Langkah 1 — Pisahkan Biaya Passthrough dari Dasar Jasa

Langkah pertama adalah mengeluarkan komponen yang bukan merupakan sumber jasa medis dari total tarif INA-CBG yang diterima.

Formula dasar:

Biaya farmasi dan BMHP dihitung berdasarkan pemakaian aktual pasien, bukan estimasi rata-rata. Data ini harus tersedia dari sistem farmasi RS yang terintegrasi dengan data klaim.

Contoh ilustratif untuk memahami mekanisme — bukan tarif aktual: Misalkan sebuah kasus rawat inap mendapat tarif INA-CBG sebesar T. Dari T, biaya farmasi aktual = 18,75% T dan BMHP = 6,25% T. Maka Dasar Jasa = T − 25% T = 75% dari T.

Angka 75% T inilah yang kemudian dibagi antara jasa sarana dan jasa pelayanan. Persentase aktual akan berbeda di setiap RS tergantung kasus dan kebijakan internal.

Langkah 2 — Tentukan Pool Jasa Pelayanan

Dari dasar jasa, RS menetapkan berapa persen yang masuk sebagai pool jasa pelayanan — yakni komponen yang akan didistribusikan ke tenaga kesehatan.

Untuk RS pemerintah dengan status BLU/BLUD, pedoman remunerasi umumnya menetapkan proporsi jasa pelayanan sebesar 40% dari dasar jasa, sementara 60% menjadi jasa sarana yang merupakan pendapatan operasional RS. Angka ini merujuk pada ketentuan pengelolaan pendapatan BLU yang mengatur cara RS pemerintah memperlakukan pendapatan dari klaim JKN.

Untuk RS swasta, proporsi ini bukan kewajiban regulasi — RS menentukan sendiri berdasarkan kebijakan remunerasi internal dan perjanjian dengan dokter mitra. Beberapa RS swasta menetapkan persentase berbeda untuk DPJP berdasarkan kontrak individual, terutama untuk dokter mitra yang bukan pegawai tetap RS.

Direktur RS perlu memvalidasi apakah pool ini cukup memenuhi ekspektasi insentif dokter spesialis. Analisis terhadap selisih tarif INA-CBG dan biaya aktual RS dapat membantu memverifikasi apakah pool jasa yang ada sudah proporsional atau justru mengindikasikan ada revenue leakage yang belum tertutup secara struktural.

Langkah 3 — Distribusikan ke Nakes: Metode Konversi vs Proporsi

Pool jasa pelayanan yang sudah dihitung tidak langsung dibagi merata. Ada dua metode distribusi yang umum digunakan RS:

Metode Konversi (Split Price)

RS "memecah" tarif paket INA-CBG ke komponen per jenis layanan — visite dokter, tindakan, pemeriksaan, laboratorium, perawatan harian — seperti jika tarif berbasis fee-for-service, kemudian menghitung proporsi kontribusi tiap komponen terhadap total.

Prinsip kerjanya: pecah nilai INA-CBG ke item layanan → hitung kontribusi tiap item → terapkan proporsi tersebut ke pool jasa. Metode ini akurat namun membutuhkan data unit cost yang lengkap per jenis layanan — sesuatu yang tidak selalu tersedia di semua RS.

Metode Proporsi

RS menetapkan persentase kontribusi tiap jenis unit (rawat inap, IGD, ICU, operasi, dll.) dari total tarif RS historis, kemudian menerapkan proporsi itu ke klaim INA-CBG yang masuk. Metode ini lebih cepat diterapkan jika data costing per unit belum tersedia secara granular.

Kedua metode legal dan diakui dalam praktik pengelolaan jaspel RS. RS memilih sesuai kapasitas sistem informasi dan kelengkapan data costing yang dimiliki. Yang penting: metode yang dipilih harus didokumentasikan dalam SOP dan diterapkan secara konsisten.

Struktur Distribusi Internal Pool Jasa Pelayanan

Setelah pool jasa pelayanan ditentukan, distribusinya mengikuti struktur dua lapis:

Dari 65% yang didistribusikan langsung ke penghasil jasa, proporsi per kelompok lazimnya:

• Dokter (termasuk DPJP dan tim medis): ~65% dari porsi langsung
• Keperawatan/setara: ~27% dari porsi langsung
• Administrasi medis: ~8% dari porsi langsung

Ini bukan angka absolut yang diwajibkan regulasi — setiap RS menyesuaikan berdasarkan kebijakan remunerasi, tingkat kompleksitas pelayanan, dan komposisi tenaga yang terlibat dalam setiap kasus.

Alokasi ke DPJP Secara Individual

Setelah porsi kelompok dokter ditentukan, alokasi ke DPJP individual dihitung berdasarkan catatan aktivitas klinis: jumlah visite, tindakan yang didokumentasikan, dan prosedur yang dilakukan selama episode rawat inap.

Di sinilah kualitas dokumentasi casemix menjadi kritis secara finansial. Data yang digunakan untuk menghitung distribusi jaspel ke DPJP harus sinkron dengan klaim INA-CBG yang dikirim. Jika tindakan tidak tercatat dalam rekam medis atau tidak dikode, DPJP tidak hanya tidak mendapat jasa — RS juga kehilangan potensi reimbursement yang lebih tinggi akibat severity level yang tidak terisi dengan benar.

Hal yang juga perlu ditetapkan adalah siapa saja yang berhak atas jaspel dari klaim INA-CBG — DPJP organik, dokter mitra, PPDS, atau konsultan tamu — karena masing-masing memiliki perlakuan berbeda dalam distribusi jaspel internal RS. Panduan eligibilitas nakes atas jasa medis BPJS dapat menjadi referensi sebelum RS menetapkan SOP distribusi jaspel internalnya.

Dasar Hukum

• Permenkes No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan — menetapkan cakupan paket tarif INA-CBG di FKRTL, menggantikan Permenkes 52/2016. Berlaku per 9 Januari 2023.
• Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan — mengatur framework pengelompokan kasus, definisi tarif per kelas RS dan kelas perawatan, serta mekanisme grouper INA-CBG yang menjadi dasar perhitungan klaim.

Formula distribusi jasa pelayanan internal (proporsi 40%/60% untuk BLU/BLUD, distribusi 65%/35% dalam pool jaspel) bersumber dari pedoman remunerasi BLU dan praktik standar yang didokumentasikan dalam literatur remunerasi RS yang diterbitkan oleh PERSI.

Tantangan Operasional yang Masih Sering Muncul

Secara kerangka, formula di atas cukup jelas. Masalahnya ada di eksekusi operasional:

Data farmasi tidak tersedia real-time. RS tidak bisa menghitung Dasar Jasa tanpa data farmasi aktual per episode. Jika modul farmasi di SIMRS tidak terintegrasi dengan modul klaim, langkah pertama sudah terhambat sejak awal.

Unit cost belum dihitung per kelompok DRG. Metode konversi membutuhkan data unit cost per jenis layanan. Banyak RS yang belum memiliki costing yang cukup granular — sehingga terpaksa menggunakan estimasi atau rata-rata yang mengurangi akurasi distribusi.

Formula tidak didokumentasikan secara formal. Jika formula distribusi hanya ada dalam spreadsheet yang dikuasai satu orang atau satu periode kepemimpinan, RS rentan terhadap inkonsistensi. Formula ini idealnya tertuang dalam Peraturan Direktur (Perdir) atau SK internal yang menjadi acuan audit.

Rekap jaspel masih manual. Distribusi jaspel yang dihitung secara manual dari ratusan klaim setiap akhir bulan memakan waktu dan rentan kesalahan. Proses ini idealnya diotomasi dengan data langsung dari sistem grouper casemix dan modul keuangan SIMRS.

Direktur RS yang mengelola lebih dari dua spesialisasi atau volume klaim INA-CBG yang signifikan perlu memprioritaskan standardisasi formula ini ke dalam SOP keuangan formal — bukan hanya sebagai praktik internal, tapi sebagai alat kontrol yang defensible saat audit BPJS maupun BPK.

FAQ

Berapa persen jasa pelayanan dalam tarif INA-CBG?

Untuk RS pemerintah (BLU/BLUD), lazimnya 40% dari tarif paket INA-CBG setelah dikurangi biaya farmasi dan BMHP penunjang dialokasikan sebagai pool jasa pelayanan nakes. Sisanya (60%) menjadi jasa sarana RS. Untuk RS swasta, proporsi ini ditetapkan secara internal berdasarkan kebijakan remunerasi masing-masing — tidak ada kewajiban regulasi yang menetapkan angka spesifik.

Apa perbedaan metode konversi dan metode proporsi dalam distribusi jasa medis?

Metode konversi memecah tarif paket INA-CBG menjadi komponen per jenis layanan (visite, tindakan, laboratorium, dll.), lalu menghitung jasa pelayanan per komponen. Metode proporsi menggunakan persentase kontribusi historis tiap unit layanan dari tarif RS, lalu menerapkannya ke klaim INA-CBG. Keduanya legal — RS memilih sesuai kapasitas data costing yang dimiliki. Metode konversi lebih akurat namun membutuhkan data unit cost yang lengkap.

Bagaimana cara menghitung bagian jasa medis DPJP dari klaim INA-CBG?

Setelah pool jasa pelayanan dihitung, bagian yang didistribusikan langsung ke penghasil jasa (lazimnya 65% dari pool) dibagi berdasarkan proporsi kontribusi kelompok: dokter termasuk DPJP lazimnya sekitar 65% dari porsi langsung, keperawatan 27%, dan administrasi medis 8%. DPJP individual kemudian mendapat alokasi berdasarkan jumlah tindakan dan kunjungan yang tercatat dalam data casemix RS.

Apakah formula distribusi ini berlaku sama untuk semua kelas RS?

Tidak. Tarif INA-CBG berbeda berdasarkan kelas RS (A, B, C, D) dan kelas perawatan (1, 2, 3). Tarif paket yang lebih tinggi di RS kelas A berarti pool jasa pelayanan absolut juga lebih besar, meski proporsi pembagiannya mungkin serupa. RS perlu menghitung formula berdasarkan tarif aktual sesuai kelasnya dan melakukan validasi berkala untuk memastikan distribusi tetap proporsional terhadap kontribusi klinis yang sesungguhnya.