iDRG Severity Level: Memahami Tingkat 0, I, II, III dan Penentu Tarif Klaim BPJS Rumah Sakit 2026

Ringkasan: Sistem klaim INA-Grouper iDRG yang resmi diuji coba Kementerian Kesehatan RI sejak 1 Oktober 2025 dan rollout penuh pada 2026 mengubah cara penentuan severity level pasien rumah sakit. Berbeda dengan banyak artikel populer yang menyebut "5 severity level", Pedoman Pengkodean iDRG 2025 yang ditetapkan Kemenkes 14 April 2025 secara teknis menggunakan empat tingkat: 0 (rawat jalan), I, II, dan III — dengan tier kompleksitas tambahan yang sering disalahbaca sebagai "level kelima". Artikel ini membahas struktur teknis severity iDRG, decision tree penentuan severity berbasis Complication (CC) dan Major Complication (MCC) yang diadopsi dari MS-DRG, perbandingan dengan INA-CBG (3 level: I/II/III), lima skenario klinis nyata yang menunjukkan dampak severity terhadap tarif, dan checklist self-audit pre-submission yang dapat digunakan Tim Casemix RS untuk validasi severity sebelum klaim dikirim ke E-Klaim Kemenkes.

iDRG Severity Level: Apa Sebenarnya 0, I, II, III? (Dan Mengapa Banyak Artikel Sebut 5?)

Pertanyaan pertama yang harus dijawab sebelum membahas detail teknis: apakah iDRG memiliki 5 severity level atau 4 tingkat (0, I, II, III)?

Jawaban singkat: secara teknis di Pedoman Pengkodean iDRG 2025 Kementerian Kesehatan RI, struktur severity adalah 0, I, II, dan III. Kebingungan "5 level" muncul dari beberapa sumber pers populer (Republika, blog vendor SIMRS) yang mengonflasikan "severity level" dengan "complexity tier" — dua dimensi berbeda dalam struktur kode iDRG.

Berikut struktur severity yang verified:

Kebingungan "5 level" biasanya berasal dari penambahan Complexity Level (CL) sebagai komponen kode terpisah dari severity. Dalam kode 7-digit iDRG, severity adalah satu segmen, sementara CL adalah segmen lain yang menggambarkan kompleksitas prosedur. Artikel populer yang menggabung kedua dimensi ini menjadi "5 level" tidak sepenuhnya salah — tetapi membuat surveyor akreditasi dan Tim Casemix RS bingung saat membaca dokumen klaim.

Untuk Direktur RS dan Wadir Pelayanan Medis: gunakan terminologi "4 tingkat severity (0, I, II, III) dengan layer Complexity Level" untuk akurasi terhadap Pedoman Kemenkes 2025.

Struktur Teknis iDRG: 27 MDC, 1.318 Kelompok, Kode 7-Digit Numerik

Sebelum masuk ke severity, penting memahami arsitektur iDRG secara utuh. INA-Grouper iDRG adalah sistem grouper baru yang menggantikan INA-CBG bertahap mulai uji coba 1 Oktober 2025 dengan target rollout penuh 2026.

Perbandingan struktur INA-CBG vs iDRG:

Enam MDC baru di iDRG yang sebelumnya tidak ada di INA-CBG:

• MDC 10 — Pre-MDC: kasus high-cost dan rare disease.
• MDC 31 — Multi-Significant Trauma: pasien trauma multipel dengan tingkat keparahan signifikan.
• MDC 32 — Burn: luka bakar yang memerlukan tata laksana intensif.
• MDC 34 — Neoplasma: kelompok tumor dan kanker dengan tata laksana kompleks.
• MDC 35 — Rehab Medis (rawat jalan): rehabilitasi medis sebagai grouper rawat jalan eksplisit.
• MDC 90 — Penunjang Diagnostik Signifikan: prosedur diagnostik high-cost (misalnya MRI/CT scan kompleks).

Struktur kode iDRG 7-digit memuat komponen berikut: CMG / Case Group / Case Type (01–99) / Severity Level / DC / PTD / CL. Bagi koder yang terbiasa dengan format INA-CBG 4-digit alfanumerik, peralihan ke 7-digit numerik membutuhkan pelatihan ulang.

Decision Tree: Bagaimana Tim Koder Menentukan Severity Level Pasien?

Severity level di iDRG ditentukan berdasarkan kombinasi diagnosis primer + diagnosis sekunder (komplikasi dan komorbiditas) yang terdokumentasi dalam rekam medis. Konsep CC (Complication/Comorbidity) dan MCC (Major Complication/Comorbidity) diadopsi dari sistem MS-DRG (Medicare Severity-DRG) Amerika Serikat dan dimodifikasi untuk konteks Indonesia.

Decision flow penentuan severity:

1. Identifikasi diagnosis primer (principal diagnosis). Diagnosis utama yang menyebabkan pasien mendapatkan pelayanan rawat inap, sesuai dokumentasi DPJP.

2. Identifikasi diagnosis sekunder. Termasuk: - Komorbiditas — penyakit penyerta yang sudah ada sebelum admisi (misalnya hipertensi pada pasien stroke). - Komplikasi — kondisi baru yang muncul selama rawat inap (misalnya HAP — Hospital-Acquired Pneumonia — pada pasien post-operasi).

3. Klasifikasikan diagnosis sekunder ke CC atau MCC. Pedoman Pengkodean iDRG 2025 menetapkan daftar ICD-10 yang qualify sebagai CC dan MCC. Daftar ini mengadopsi sebagian besar dari MS-DRG CMS dengan penyesuaian untuk pola penyakit Indonesia.

4. Tetapkan severity berdasarkan diagnosis sekunder dengan tier tertinggi: - No CC, no MCC → Severity I - Dengan CC tanpa MCC → Severity II - Dengan MCC (terlepas dari CC) → Severity III - Encounter rawat jalan (MDC 35/90) → Severity 0

5. Verifikasi konsistensi dokumentasi. Diagnosis sekunder harus didokumentasikan oleh DPJP dalam SOAP dengan justifikasi klinis — bukan sekadar dicatat tanpa konteks. Surveyor audit dan auditor BPJS akan menolak diagnosis sekunder yang tidak terjustifikasi.

6. Pertimbangkan faktor tambahan. LOS (Length of Stay) yang ekstrem, usia pasien (neonatus, geriatri), dan prosedur sekunder dapat mempengaruhi grouper output melalui Complexity Level (CL).

CC vs MCC: Daftar Kategori ICD-10 yang Sering Hilang di Dokumentasi RS

Salah satu pitfall paling umum di tim casemix RS Indonesia: diagnosis sekunder yang sudah ada di rekam medis tapi tidak di-code — sehingga severity yang seharusnya II atau III turun ke I, dan tarif klaim turun substansial.

Berdasarkan pola umum MS-DRG yang diadopsi iDRG, kategori ICD-10 yang sering qualify sebagai CC dan MCC:

Kategori Major Complication/Comorbidity (MCC) — severity III:

• Sepsis berat (R65.20, R65.21 dengan organ dysfunction)
• Acute respiratory failure (J96.0, J96.2)
• Cardiac arrest (I46.9, I46.2)
• Acute kidney injury stage 2-3 (N17.x dengan severity)
• Coma (R40.20, R40.21)
• Stroke iskemik akut atau hemoragik (I63.x, I61.x)
• Diabetic ketoacidosis (E10.10, E11.10)
• Pulmonary embolism (I26.0, I26.9)
• Sepsis with multi-organ failure (MOF) (R65.21 + organ-specific codes)

Kategori Complication/Comorbidity (CC) — severity II:

• Hipertensi (I10) — sebagai komorbiditas pada banyak diagnosis primer
• Diabetes melitus tanpa komplikasi akut (E11.9, E11.65 untuk hyperglycemia)
• HAP — Hospital-Acquired Pneumonia (J18.x dengan onset >48 jam)
• Acute exacerbation of COPD (J44.1)
• Heart failure (I50.x stages tertentu)
• Acute renal failure tanpa MOF (N17.x stage 1)
• Cellulitis (L03.x)
• Anemia akut akibat perdarahan (D62)
• Atrial fibrillation (I48.x)
• CHF, kompensata atau dekompensata (I50.x)

Daftar lengkap CC/MCC iDRG resmi tersedia di Lampiran Pedoman Pengkodean iDRG 2025 Kementerian Kesehatan. Tim casemix RS dianjurkan mengunduh dokumen resmi dari LMS Kemkes atau yankes.kemkes.go.id untuk referensi yang otoritatif, karena daftar di artikel ini bersifat indikatif berdasarkan pola umum.

5 Skenario Klinis: Dampak Severity terhadap Tarif Klaim

Untuk Direktur RS, Wadir Keuangan, dan Tim Casemix yang ingin memahami dampak konkret severity terhadap tarif, lima skenario berikut menggambarkan distribusi severity I/II/III pada diagnosis primer yang umum di RS Indonesia:

Skenario 1 — Diabetes Tipe 2

Skenario 2 — Stroke Iskemik

Skenario 3 — Sectio Caesarea

Skenario 4 — Sepsis

Skenario 5 — CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

Selisih tarif antara severity I dan severity III pada diagnosis primer yang sama dapat mencapai 2x hingga 4x lipat tergantung MDC dan kelas perawatan. Untuk RS dengan volume klaim tinggi, miscoding severity yang konsisten ke arah lebih rendah dapat menyebabkan kesenjangan revenue substansial.

iDRG vs INA-CBG: Perbedaan Severity yang Mengubah Tarif Anda Mulai 2026

Untuk Tim Casemix yang sudah terbiasa dengan INA-CBG, berikut perubahan operasional severity yang harus dipersiapkan:

1. Tier severity bertambah satu (tingkat 0). INA-CBG hanya mengenal severity I/II/III untuk semua encounter. iDRG menambahkan tingkat 0 untuk rawat jalan eksplisit melalui MDC 35 (Rehab Medis) dan MDC 90 (Penunjang Diagnostik). Implikasi: kasus rajal yang sebelumnya dikelompokkan ke dalam grouper rawat inap kini memiliki kelompok terpisah.

2. CC/MCC menjadi konsep formal. INA-CBG menggunakan severity berdasarkan jumlah diagnosis sekunder, dengan ambang yang relatif fleksibel. iDRG mengadopsi konsep CC/MCC formal dari MS-DRG — daftar eksplisit ICD-10 yang qualify sebagai CC atau MCC. Tim Casemix harus familiar dengan daftar ini, bukan sekadar menghitung jumlah diagnosis sekunder.

3. Coding standard berubah ke ICD-10-IM dan ICD-9-IM. Indonesian Modification dari ICD-10 dan ICD-9-CM. Beberapa kode mengalami penyesuaian untuk konteks epidemiologi Indonesia. Koder yang sebelumnya menggunakan ICD-10 standar harus melakukan training ulang untuk versi IM.

4. Kode 7-digit numerik menggantikan 4-digit alfanumerik. INA-CBG menggunakan format seperti "A-4-17-I" (alfanumerik). iDRG menggunakan 7-digit numerik. Sistem Informasi Manajemen RS (SIMRS) dan E-Klaim harus menyesuaikan field length dan validasi format.

5. Kelompok bertambah dari 1.079 ke 1.318. Ini berarti diferensiasi tarif lebih granular. Beberapa kasus yang sebelumnya jatuh di grouper yang sama di INA-CBG akan terpisah ke grouper berbeda di iDRG, dengan tarif yang berbeda pula.

6. Pre-MDC untuk kasus high-cost. MDC 10 mengkelompokkan kasus high-cost dan rare disease. RS rujukan tersier yang menangani kasus seperti transplantasi organ atau onkologi pediatri dengan biaya tinggi akan melihat klaim mereka masuk ke kelompok ini.

3 Pitfall Severity Coding yang Bikin Klaim Pending

Berdasarkan pola pending klaim di RS yang sudah masuk fase uji coba iDRG 2025, tiga pitfall paling sering terjadi di Tim Casemix:

Pitfall 1: Diagnosis Sekunder Tidak Terdokumentasi di SOAP

DPJP menulis "pasien dengan riwayat HT" di anamnesis tetapi tidak melanjutkan dengan ICD-10 I10 di problem list atau diagnosis akhir. Saat klaim dikirim, koder tidak dapat menambahkan I10 karena tidak ada bukti dokumentasi. Severity II turun ke I.

Solusi: Pastikan setiap komorbiditas yang relevan didokumentasikan eksplisit di SOAP dengan ICD-10 — bukan hanya disebut sambil lalu.

Pitfall 2: MCC Salah Dikategorikan sebagai CC

Sepsis dengan organ dysfunction (R65.20, R65.21) qualify sebagai MCC, bukan CC. Koder yang masih menggunakan logika INA-CBG sering memasukkan sepsis severe sebagai CC saja, sehingga severity turun dari III ke II.

Solusi: Familiarisasi tim koder dengan daftar lengkap MCC iDRG 2025. Lakukan review berkala pada kasus dengan severity II yang berdasarkan klinis seharusnya severity III.

Pitfall 3: Tidak Konsisten antara Diagnosis Sekunder dan Tindakan/Obat

Pasien dengan severity III karena dokumentasi sepsis dengan MOF, tetapi tidak ada bukti tindakan ICU atau pemberian vasopressor di rekam medis. Auditor BPJS akan mempertanyakan konsistensi — sepsis MOF tanpa tindakan ICU adalah red flag.

Solusi: Pre-submission audit yang memvalidasi konsistensi antara diagnosis primer + sekunder + tindakan + obat. Ketidaksesuaian harus diselesaikan sebelum klaim dikirim.

Pre-Submission Audit Severity dengan BPJScan: 78 Filter, Hasil dalam Hitungan Menit

MedMinutes BPJScan adalah modul audit klaim yang dirancang untuk memvalidasi konsistensi data klaim BPJS sebelum dikirim ke E-Klaim Kemenkes. Untuk validasi severity coding, BPJScan menjalankan 78 filter audit yang mencakup:

Konsistensi diagnosis dan severity:

• Validasi pasangan diagnosis primer + sekunder + severity yang dipilih.
• Identifikasi diagnosis sekunder yang ada di SOAP tetapi tidak di-code di klaim.
• Pengecekan konsistensi severity dengan tindakan dan obat yang diberikan.

Konsistensi format dan struktur:

• Validasi format kode 7-digit iDRG.
• Pengecekan ICD-10-IM yang valid (versi terbaru).
• Konsistensi MDC dan grouper output.

Pengecekan klaim umum:

• Tarif sesuai kelas perawatan dan severity.
• Konsistensi LOS dengan diagnosis utama.
• Konsistensi prosedur dengan ICD-9-IM.

Hasil audit BPJScan tersedia dalam hitungan menit setelah file TXT klaim diunggah. Untuk RS dengan volume klaim tinggi, ini berarti tim casemix dapat mengaudit ratusan klaim per hari — menggantikan review manual yang memakan waktu berjam-jam.

Penting dicatat: BPJScan adalah audit klaim, bukan grouper. Output BPJScan adalah daftar potensi inkonsistensi yang perlu di-review tim casemix, bukan severity yang ditentukan otomatis. Keputusan klinis tetap di tangan DPJP dan Tim Casemix RS.

Diskusikan kebutuhan audit klaim iDRG RS Anda dengan tim MedMinutes →

Checklist Pre-Submission Audit Severity (10 Item)

Tim Casemix RS dapat menggunakan checklist berikut sebelum mengirim setiap klaim iDRG ke E-Klaim Kemenkes:

1. ✅ Diagnosis primer terdokumentasi jelas di SOAP DPJP dengan ICD-10-IM yang valid.
2. ✅ Setiap diagnosis sekunder yang dicantumkan di klaim memiliki bukti dokumentasi di rekam medis.
3. ✅ Komorbiditas dan komplikasi diklasifikasikan dengan benar sebagai CC atau MCC sesuai daftar iDRG 2025.
4. ✅ Severity level yang dipilih konsisten dengan diagnosis sekunder tertinggi (no CC = I, with CC = II, with MCC = III).
5. ✅ Tindakan medis dan obat yang diberikan konsisten dengan severity yang diklaim.
6. ✅ MDC yang dipilih sesuai dengan diagnosis primer dan tata laksana.
7. ✅ Untuk kasus rawat jalan, MDC 35 atau MDC 90 digunakan dengan severity 0.
8. ✅ Format kode 7-digit numerik valid dan tidak ada karakter alfabet.
9. ✅ LOS yang diklaim sesuai dengan tanggal admisi dan keluar di rekam medis.
10. ✅ Tarif yang dihasilkan grouper sesuai dengan kelas perawatan, severity, dan MDC.

Setiap item gagal harus diselesaikan sebelum klaim dikirim. Klaim yang dikirim dengan inkonsistensi yang dapat diidentifikasi pre-submission berisiko pending atau ditolak BPJS, yang berarti delay revenue dan beban administratif tambahan untuk tim casemix.

FAQ

Berapa tingkat severity dalam iDRG sebenarnya?

Pedoman Pengkodean iDRG 2025 yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI menggunakan empat tingkat: 0 (rawat jalan), I (rawat inap tanpa CC), II (rawat inap dengan CC), III (rawat inap dengan MCC). Banyak artikel populer menyebut "5 level" karena mengonflasikan severity dengan Complexity Level (CL) yang merupakan komponen kode terpisah.

Apa perbedaan CC dan MCC dalam iDRG?

CC (Complication/Comorbidity) adalah komplikasi atau komorbiditas yang substansial tetapi bukan kategori mayor. MCC (Major Complication/Comorbidity) adalah komplikasi mayor seperti sepsis dengan MOF, acute respiratory failure, cardiac arrest, atau acute kidney injury stage berat. Pasien dengan MCC akan dikode severity III.

Kapan iDRG resmi menggantikan INA-CBG?

Uji coba nasional iDRG dimulai 1 Oktober 2025 melalui program yang diumumkan Kementerian Kesehatan RI. Rollout penuh ditargetkan pada 2026, dengan masa transisi yang akan ditetapkan oleh Kemenkes melalui regulasi terpisah. RS yang belum terdaftar dalam uji coba dianjurkan menyiapkan tim casemix dan SIMRS sejak sekarang.

Apakah ICD-10 yang digunakan iDRG berbeda dengan INA-CBG?

iDRG menggunakan ICD-10-IM (Indonesian Modification) dan ICD-9-IM, yang merupakan adaptasi dari ICD-10 dan ICD-9-CM untuk konteks epidemiologi Indonesia. Sebagian besar kode tetap sama, tetapi ada penyesuaian untuk kondisi yang umum di Indonesia (penyakit tropis, pola penyakit lokal). Tim koder harus melakukan training ulang untuk versi IM.

Apakah RME wajib digunakan untuk klaim iDRG?

Klaim iDRG sendiri dikirim melalui aplikasi E-Klaim Kemenkes — RME bukan syarat langsung. Namun, dokumentasi klinis lengkap di RME hospital-grade adalah prasyarat untuk severity coding yang akurat. Tanpa dokumentasi diagnosis sekunder yang konsisten dan terstruktur di RME, koder tidak dapat menetapkan severity dengan tepat. Permenkes 24/2022 sudah mewajibkan RS menggunakan RME paling lambat 31 Desember 2023.

Bagaimana cara mengaudit severity sebelum klaim dikirim?

Pre-submission audit dapat dilakukan secara manual oleh Tim Casemix dengan memvalidasi konsistensi diagnosis, severity, tindakan, dan obat. Untuk RS dengan volume klaim tinggi, audit otomatis menggunakan tool seperti BPJScan dapat memvalidasi ratusan klaim per hari dengan 78 filter spesifik termasuk validasi severity. Hasil audit menjadi dasar review tim casemix sebelum klaim dikirim ke E-Klaim Kemenkes.

Berapa selisih tarif antara severity I dan severity III?

Selisih tarif antara severity I dan severity III pada diagnosis primer yang sama dapat mencapai 2x hingga 4x lipat, tergantung MDC dan kelas perawatan. Untuk RS dengan volume klaim tinggi, miscoding konsisten ke arah severity yang lebih rendah berdampak substansial terhadap revenue.

Apakah Tim Casemix RS perlu pelatihan ulang untuk iDRG?

Ya. Pelatihan ulang yang direkomendasikan mencakup: (1) struktur kode 7-digit numerik iDRG, (2) ICD-10-IM dan ICD-9-IM versi terbaru, (3) konsep CC/MCC formal yang berbeda dari severity berbasis jumlah diagnosis sekunder INA-CBG, (4) 27 MDC termasuk 6 MDC baru, (5) workflow audit pre-submission. Workshop yang disediakan ARSSI, PERSI, dan PKMK FK-KMK UGM dapat menjadi referensi.

Referensi

1. Pedoman Pengkodean iDRG Tahun 2025 — Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, ditetapkan 14 April 2025.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (regulasi predecessor).
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik.
4. Program Uji Coba iDRG 2025 — s.kemkes.go.id/ujicobaiDRG2025.
5. Pelatihan Pemahaman dan Keterampilan Koding iDRG — PKMK FK-KMK Universitas Gadjah Mada, 5 Maret 2026 (38 peserta nasional).
6. Webinar Kaidah Pengkodean iDRG — LMS Kementerian Kesehatan RI.
7. Indonesian Coding Standard (ICS) — Buku Pedoman Koding Resmi Kementerian Kesehatan RI.
8. Workshop ARSSI: "Optimalisasi Transformasi Pembiayaan, Implementasi iDRG dan Penguatan Kompetensi Coding untuk Menekan Pending Klaim", 21–22 Mei 2026, Hotel Neo Denpasar Bali.
9. Centers for Medicare & Medicaid Services — MS-DRG CC/MCC Definitions Manual (referensi sistem MS-DRG yang menjadi basis konsep CC/MCC iDRG).
10. RS Sari Asih Bintaro — Implementasi AI untuk Kecepatan dan Konsistensi Koding INA-Grouper iDRG (case study, PERSI, Oktober 2025).