KRIS 2026: 5 Penyesuaian Administrasi Klaim Rawat Inap yang Harus Disiapkan RS

Sejak Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 berlaku pada 8 Mei 2024, seluruh rumah sakit yang bermitra dengan BPJS Kesehatan memasuki babak baru pengelolaan rawat inap. Kelas Rawat Inap Standar — dikenal sebagai KRIS — secara resmi menggantikan sistem diferensiasi kelas 1, 2, dan 3 yang selama ini menjadi basis penghitungan tarif, penerbitan SEP, dan administrasi klaim rawat inap.

Bagi Direktur RS dan tim manajemen, pertanyaannya bukan lagi apakah KRIS akan diterapkan, melainkan seberapa siap sistem administrasi klaim RS menghadapi konsekuensi regulasi ini. RS yang terlambat menyesuaikan prosedur internal berisiko menghadapi klaim pending, dispute tarif, atau temuan audit BPJS yang dapat menghambat cash flow.

Artikel ini merangkum 5 penyesuaian administrasi klaim rawat inap yang harus disiapkan RS — dari update sistem billing hingga dokumentasi kepatuhan 12 kriteria KRIS.

Apa Itu KRIS dan Mengapa Penting untuk Administrasi Klaim?

KRIS (Kelas Rawat Inap Standar) adalah standar minimum fasilitas ruang rawat inap yang berlaku seragam bagi seluruh peserta JKN, tanpa membedakan kelas 1, 2, atau 3. Dasar hukumnya adalah Perpres 59/2024 — perubahan ketiga atas Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan — yang ditandatangani pada 8 Mei 2024.

Pasal 46A Perpres 59/2024 menetapkan 12 kriteria teknis yang harus dipenuhi setiap ruang rawat inap KRIS. Di antaranya:

Mengapa hal ini krusial untuk administrasi klaim? Karena sistem billing, SEP, dan berkas klaim selama ini dibangun di atas logika kelas — kelas menjadi parameter penentuan tarif, eligibilitas peserta, dan kode yang dikirim melalui V-Claim. Penghapusan diferensiasi kelas mengharuskan RS merestrukturisasi alur administrasi dari hulu ke hilir.

Status Implementasi KRIS pada 2026

Berdasarkan data Kemenkes, dari 3.176 RS secara nasional, sebanyak 3.060 RS termasuk dalam cakupan kewajiban implementasi KRIS. Per April 2025 — sekitar dua bulan sebelum batas waktu 30 Juni 2025 — sebanyak 2.558 RS sudah menyatakan siap memenuhi 12 kriteria.

Pemerintah melakukan evaluasi menyeluruh pada 1 Juli 2025, dengan hasil evaluasi menjadi dasar penetapan manfaat, tarif, dan iuran JKN yang berlaku setelahnya. Pada 2026, RS yang belum menyesuaikan sistem administrasi klaimnya — bukan hanya fasilitas fisik — menghadapi risiko konkret yang sering kali baru terasa saat audit atau saat klaim ditolak.

5 Penyesuaian Administrasi Klaim Rawat Inap yang Wajib Disiapkan RS

1. Update Sistem Billing SIMRS: Hapus Logika "Kelas" dari Setiap Modul

Penyesuaian paling mendasar — dan paling sering diabaikan — adalah memastikan modul billing SIMRS tidak lagi mengoperasikan logika diferensiasi kelas. Selama bertahun-tahun, sistem billing RS dirancang untuk menghitung tarif berdasarkan kelas (1, 2, atau 3), yang kemudian menjadi basis penerbitan dokumen administrasi hingga invoice ke BPJS.

Langkah yang perlu dilakukan:

• Audit seluruh modul SIMRS yang referensi ke "Kelas 1/2/3" — termasuk modul pendaftaran, rawat inap, farmasi, dan billing
• Update parameter tarif rawat inap menjadi satu entitas "KRIS" sesuai tarif INA-CBG yang berlaku
• Pastikan cetak dokumen (gelang pasien, stiker kamar, formulir admission) tidak lagi mencantumkan kelas
• Koordinasikan dengan vendor SIMRS untuk memastikan pembaruan dilakukan secara menyeluruh, bukan hanya pada antarmuka tampilan

Tim IT RS dan vendor SIMRS perlu melakukan pemetaan bersama atas seluruh titik referensi kelas dalam sistem. Satu referensi kelas yang terlewat dapat menyebabkan ketidakkonsistenan data di berkas klaim yang berujung pada pending atau reject.

2. Konfigurasi Ulang V-Claim dan Bridging BPJS

V-Claim adalah penghubung antara SIMRS RS dan sistem verifikasi BPJS Kesehatan. Dalam skema lama, saat RS menginput SEP rawat inap, salah satu field yang dikirim adalah kode kelas perawatan. Dalam skema KRIS, field ini berubah fungsi dan format — mengirim kode kelas lama dapat memicu reject atau mismatch data.

Langkah yang perlu dilakukan:

• Koordinasikan dengan vendor SIMRS atau tim IT untuk memastikan format API V-Claim sudah disesuaikan dengan ketentuan BPJS Kesehatan terbaru
• Lakukan pengujian di lingkungan sandbox (jika tersedia) sebelum penerapan penuh ke sistem produksi
• Update SOP bridging: petugas admin yang selama ini memilih kelas saat input SEP perlu pelatihan ulang karena alur kerja tersebut berubah
• Verifikasi bahwa penerbitan SEP digital (melalui Mobile JKN) sudah sinkron dengan sistem RS dan tidak memunculkan konflik data kelas

RS yang tidak mengonfigurasi ulang V-Claim adalah salah satu sumber utama klaim rawat inap yang pending atau ditolak pada periode implementasi KRIS.

3. Bangun SOP Baru untuk Selisih Biaya dan Koordinasi Manfaat (COB)

Salah satu dampak KRIS yang paling dirasakan oleh tim keuangan RS adalah perubahan mekanisme selisih biaya. Dalam skema lama, peserta yang menginginkan fasilitas lebih baik dapat memilih kamar kelas lebih tinggi dan membayar selisih. Dalam skema KRIS, semua peserta mendapatkan standar fasilitas yang sama — sehingga logika "naik kelas" tidak lagi berlaku.

Pemerintah telah mengatur mekanisme Coordination of Benefit (COB) melalui KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024 tentang Pedoman Penataan Kebijakan Selisih Biaya. Regulasi ini menjadi payung hukum bagi RS dalam mengelola peserta JKN yang juga memiliki asuransi kesehatan tambahan.

Langkah yang perlu dilakukan:

• Tinjau dan cabut SOP selisih biaya lama yang berbasis logika kelas — sebagian besar tidak lagi relevan dan berpotensi memicu keluhan pasien
• Susun SOP COB yang mengacu pada KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024: identifikasi peserta dengan jaminan ganda (JKN + asuransi tambahan), alur klaim ke masing-masing penyelenggara, dan batas tagihan selisih biaya yang diperbolehkan
• Latih petugas front office dan billing untuk menjelaskan hak peserta KRIS dan mekanisme COB secara akurat kepada pasien dan keluarga
• Bangun koordinasi dengan BPJS Kesehatan cabang setempat untuk memastikan implementasi SOP sesuai ketentuan terbaru

4. Perbarui Template Berkas Klaim dan Formulir Rekam Medis

Berkas klaim rawat inap BPJS terdiri dari rangkaian dokumen yang saling terhubung: resume medis, SEP, laporan tindakan, bukti pelayanan penunjang, dan formulir klaim INA-CBG. Ketika KRIS berlaku penuh, setiap referensi ke "kelas perawatan" dalam dokumen-dokumen ini perlu direvisi agar konsisten dengan data yang dikirim melalui V-Claim.

Langkah yang perlu dilakukan:

• Audit seluruh template berkas klaim rawat inap — identifikasi field "kelas" dan ganti dengan format KRIS yang berlaku
• Pastikan lembar rekam medis identifikasi ruangan sudah mencantumkan standar KRIS (misalnya: "Ruang Rawat Inap KRIS Lantai 3 Kamar 305") sebagai ganti kode kelas lama
• Update SOP pengisian resume medis untuk DPJP: pastikan tidak ada referensi kelas yang dapat memicu mismatch dengan data V-Claim
• Ganti atau musnahkan stok formulir fisik lama yang masih mencantumkan field kelas

Ketidakkonsistenan antara dokumen rekam medis dan data V-Claim adalah temuan audit yang paling umum sekaligus paling mudah dihindari jika pembaruan template dilakukan secara sistematis sebelum audit terjadi.

5. Siapkan Dokumentasi Kepatuhan 12 Kriteria untuk Verifikasi BPJS

Terakhir — dan ini sering baru disadari ketika audit sudah berlangsung — RS perlu memiliki dokumentasi tertulis yang membuktikan kepatuhan terhadap 12 kriteria KRIS. Dokumentasi ini bukan sekadar formalitas administratif, tetapi merupakan instrumen defensif ketika BPJS Kesehatan melakukan verifikasi fasilitas atau survei lapangan.

Langkah yang perlu dilakukan:

• Buat daftar periksa (checklist) 12 kriteria KRIS dan lakukan pemetaan kepatuhan per ruang rawat inap secara berkala
• Dokumentasikan kepatuhan setiap kriteria dengan bukti fisik: foto ruangan berstandar, catatan uji ventilasi, data suhu AC, dan laporan instalasi gas medis
• Arsipkan seluruh dokumentasi dalam sistem yang terstruktur — SIMRS, RME, atau folder digital terpisah — sehingga dapat ditunjukkan kepada tim verifikasi BPJS kapan saja
• Jadwalkan audit internal periodik (minimal setiap 6 bulan) untuk memastikan kepatuhan tetap terjaga, terutama setelah renovasi ruangan, perubahan tata letak, atau penambahan kapasitas tempat tidur

BPJS Kesehatan memiliki kewenangan untuk mempertimbangkan kesesuaian fasilitas dalam proses verifikasi klaim. RS yang tidak dapat membuktikan kepatuhan 12 kriteria berisiko menghadapi dispute atau penyesuaian pembayaran yang memengaruhi cash flow secara langsung.

Ringkasan: Dari Checklist Fasilitas ke Kesiapan Klaim

KRIS bukan sekadar renovasi fisik ruang rawat inap. Implikasinya merambah ke seluruh rantai administrasi klaim — dari input data di SIMRS, pengiriman SEP via V-Claim, pengelolaan selisih biaya, hingga penyimpanan bukti kepatuhan fasilitas untuk keperluan audit.

RS yang telah menyelesaikan kelima penyesuaian ini memiliki posisi defensif yang jauh lebih kuat — baik dalam proses klaim rutin maupun ketika menghadapi audit BPJS mendatang.

Dasar Hukum

• Perpres Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan — Pasal 46A menetapkan 12 kriteria teknis KRIS; masa transisi berlaku hingga 30 Juni 2025; evaluasi manfaat, tarif, dan iuran paling lambat 1 Juli 2025.
• Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan — Pasal 82 (Bab VII) mengatur kendali mutu dan kendali biaya dalam program JKN.
• KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024 tentang Pedoman Penataan Kebijakan Selisih Biaya melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan dalam Program JKN — dasar hukum SOP COB bagi RS untuk peserta dengan asuransi tambahan.
• Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — dasar tarif paket rawat inap JKN yang berlaku sebagai acuan klaim selama dan setelah transisi KRIS.

FAQ

Apakah semua RS mitra BPJS wajib menerapkan KRIS?

Ya. Perpres 59/2024 mewajibkan seluruh RS yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan menerapkan KRIS. Dari 3.176 RS secara nasional, 3.060 RS termasuk dalam cakupan kewajiban ini. Batas waktu pemenuhan 12 kriteria adalah 30 Juni 2025, dengan evaluasi penetapan tarif baru per 1 Juli 2025.

Apakah sistem kelas BPJS langsung dihapus setelah 30 Juni 2025?

Tidak secara instan. Selama masa transisi (9 Mei 2024 hingga 30 Juni 2025), BPJS Kesehatan masih membayar RS sesuai tarif kelas yang menjadi hak peserta. Setelah evaluasi 1 Juli 2025, pemerintah menetapkan skema tarif dan manfaat baru berdasarkan hasil evaluasi fasilitas KRIS. Pada 2026, RS yang belum menyelesaikan penyesuaian administratif menghadapi risiko kesenjangan data antara sistem SIMRS dan ketentuan BPJS yang berlaku.

Bagaimana cara RS mengelola peserta dengan kamar di luar standar KRIS?

KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024 mengatur mekanisme COB (Coordination of Benefit): peserta JKN dengan asuransi tambahan dapat menggunakan koordinasi manfaat untuk membiayai layanan di luar cakupan tarif KRIS. RS perlu membangun SOP COB yang jelas, termasuk identifikasi peserta dengan jaminan ganda, alur klaim ke BPJS dan asuransi tambahan, serta batasan selisih biaya yang diperbolehkan.

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengonfigurasi ulang SIMRS dan V-Claim?

Bergantung pada kompleksitas sistem dan kesiapan vendor. RS dengan SIMRS terintegrasi umumnya membutuhkan 4–8 minggu untuk audit sistem, konfigurasi, pengujian di lingkungan sandbox, dan pelatihan staf. Prioritaskan modul bridging V-Claim terlebih dahulu karena langsung berdampak pada proses pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan.

Apakah RS perlu melaporkan kepatuhan 12 kriteria KRIS secara aktif ke BPJS?

Kewajiban pelaporan aktif bergantung pada kebijakan BPJS Kesehatan setempat dan mekanisme verifikasi yang berlaku. Namun, RS wajib memiliki dokumentasi kepatuhan yang dapat ditunjukkan sewaktu-waktu saat verifikasi atau audit. Dokumentasi yang rapi adalah perlindungan utama RS dari risiko dispute atau penyesuaian pembayaran.

Sumber

• Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Tersedia di: peraturan.bpk.go.id.
• Kementerian Kesehatan RI. "Kelas Rawat Inap Standar Jamin Pelayanan Pasien tak Dibeda-bedakan." kemkes.go.id, 2024.
• Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan (BKPK) Kemenkes. "Penataan Kebijakan Selisih Biaya melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan dalam Program JKN Resmi diluncurkan." badankebijakan.kemkes.go.id, 2024.
• Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG (mencabut Permenkes 76/2016). Kementerian Kesehatan RI.