Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap: Analisis 720 Berkas RS Universitas Airlangga (Maulida 2022)

Ringkasan

Pending claim adalah titik tekanan konsisten di unit casemix RS Indonesia. Berkas yang seharusnya layak bayar tertahan di verifikasi BPJS karena alasan teknis: kelengkapan kurang, coding belum tepat, justifikasi diagnosis belum cukup, atau eviden terapi belum lengkap di rekam medis. Konsekuensinya, sebagaimana dicatat dalam literatur akademik tentang pengelolaan klaim BPJS, adalah aliran kas rumah sakit yang terganggu dan ritme pembayaran klaim yang melambat.

Maulida dan Djunawan (2022) dari STIKes Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya melakukan studi kuantitatif cross-sectional terhadap 720 berkas pengajuan klaim rawat inap di RS Universitas Airlangga periode 2 Februari sampai 2 Maret 2022. Dari 720 berkas, 88 berkas (12%) berstatus pending, 632 berkas (88%) layak. Studi mengurai 88 berkas pending ke empat kategori: berkas tidak lengkap (34%), coding tidak tepat (33%), pemeriksaan penunjang kurang (23%), dan eviden terapi kurang (10%).

Artikel ini membedah temuan tersebut, memetakan setiap penyebab ke akar masalah operasional di unit casemix RS, menghubungkannya dengan kerangka regulasi (Permenkes 26/2021 INA-CBG, Permenkes 269/2008 Rekam Medis, Permenkes 24/2022 RME), dan menutup dengan checklist 4 minggu untuk tim verifikator internal RS.

Skala Pending Claim Nasional sebagai Konteks Makro

Sebelum masuk ke studi RS Universitas Airlangga, ada baiknya melihat skala persoalan ini di tingkat nasional. Berdasarkan publikasi audit BPK RI tahun 2024, terdapat sekitar 1,97 juta kasus klaim BPJS bermasalah dengan total nilai Rp4,8 triliun dari pemeriksaan BPK terhadap pengelolaan klaim di FKRTL secara nasional. Pending claim bukan anomali lokal, tetapi gejala sistemik di ekosistem JKN.

Studi Maulida dan Djunawan menarik karena memberi resolusi mikro untuk fenomena makro ini. Alih-alih agregat triliunan rupiah, studi ini turun ke level berkas: dari 720 berkas yang dikirim satu RS pendidikan dalam satu bulan, persisnya berkas mana yang tertahan dan kenapa. Kerangka mitigasi yang dibahas di audit klaim BPJS otomatis berangkat dari logika yang sama: temuan agregat hanya berguna jika bisa diturunkan ke pola berkas yang bisa diaudit ulang sebelum submit.

Studi Maulida & Djunawan 2022: Methodology

Studi ini terbit di Media Kesehatan Masyarakat Indonesia (MKMI) Vol. 21 No. 6 edisi Desember 2022, halaman 374-379, DOI 10.14710/mkmi.21.6.374-379. Penulis Erlia Safa Maulida dan Achmad Djunawan dari STIKes Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya memilih desain kuantitatif cross-sectional dengan unit casemix RS Universitas Airlangga sebagai sumber data.

Populasi adalah seluruh berkas pengajuan klaim rawat inap selama satu bulan kalender (2 Februari sampai 2 Maret 2022)—total enumeration, bukan sampling probabilistik. Total 720 berkas diobservasi dengan tiga kategori status verifikasi yang dilacak: layak, pending, dan dispute. Distribusi akhir: 632 berkas layak (88%), 88 berkas pending (12%), 0 berkas dispute. Tidak adanya dispute mengindikasikan beda persepsi koding mayor sudah relatif terselesaikan sebelum verifikasi, dan tekanan utama ada di kelengkapan dan kualitas dokumentasi.

Untuk 88 berkas pending, peneliti mengkategorikan alasan pending ke empat kategori operasional, satu kategori dominan per berkas: 88 = 30 + 29 + 20 + 9, menghasilkan persentase 34%, 33%, 23%, dan 10%.

Empat Penyebab Pending Claim: Breakdown

Tabel berikut merangkum temuan inti studi.

Yang menarik dari distribusi ini adalah dua kategori teratas (berkas tidak lengkap dan coding tidak tepat) menyumbang 67% dari seluruh kasus pending. Artinya, dua per tiga pending di RS Universitas Airlangga periode tersebut bersumber dari isu administratif dan koding, bukan dari isu klinis murni. Untuk tim manajemen RS, ini menjadi temuan yang membahagiakan dan menantang sekaligus. Membahagiakan karena artinya perbaikan paling impactful tidak menuntut intervensi klinis luas. Menantang karena artinya ada pekerjaan rumah cukup signifikan di interface antara dokumen rawat inap, koder, dan verifikator.

Penyebab 1: Berkas Tidak Lengkap (34%)

Kategori penyebab tertinggi adalah berkas yang dianggap tidak lengkap oleh verifikator BPJS. Dalam kerangka Permenkes 269/2008 tentang Rekam Medis (dan diperbarui untuk konteks RME oleh Permenkes 24/2022), berkas pengajuan klaim rawat inap idealnya memuat resume medis pulang, formulir pemberian informasi diagnosis dan tindakan, surat persetujuan tindakan medis untuk prosedur invasif, hasil pemeriksaan penunjang yang relevan, lembar perjalanan penyakit (CPPT), instruksi dokter, dan catatan asuhan keperawatan harian.

Yang paling sering hilang berdasarkan pengamatan unit casemix di banyak RS adalah:

• Resume medis pulang yang belum lengkap. Kolom diagnosis utama, diagnosis sekunder, prosedur, dan kondisi pulang sering kali kosong atau tidak konsisten dengan isi rekam medis bagian dalam.
• Tanda tangan DPJP yang belum tercantum pada resume medis atau formulir tindakan, padahal verifikator memerlukan tanda tangan sebagai bukti otorisasi diagnosis.
• Surat persetujuan tindakan medis yang tidak dilampirkan untuk prosedur yang seharusnya memerlukan inform consent.
• Hasil laboratorium dan radiologi yang tidak diprint/dilampirkan padahal disebut di dalam CPPT.

Akar masalah biasanya bukan kemalasan pegawai, melainkan bottleneck di proses serah terima berkas dari ruang rawat inap ke unit casemix. Ketika DPJP terlambat menandatangani resume, berkas tetap berjalan ke koder, dan defect baru ditemukan saat verifikator BPJS membaca berkas. Saat itu, berkas sudah berada di luar kendali ruangan asal.

Penyebab 2: Coding Tidak Tepat (33%)

Kategori kedua, hanya satu kasus di bawah kategori pertama, adalah ketidaktepatan koding yaitu 29 berkas atau 33%. Dalam konteks INA-CBG yang diatur oleh Permenkes 26/2021 (dan revisi-revisi turunannya), tarif INA-CBG dihitung berdasarkan kombinasi diagnosis utama (ICD-10), diagnosis sekunder (ICD-10), prosedur (ICD-9-CM), severity level (I, II, atau III), dan jenis perawatan. Setiap mismatch antara catatan klinis dan kode bisa membuat verifikator menahan berkas.

Tipe ketidaktepatan koding yang paling umum:

• Diagnosis utama belum spesifik. Misalnya kode tiga karakter dipakai padahal versi lima karakter tersedia dan menggambarkan kondisi pasien lebih akurat.
• Diagnosis sekunder yang relevan tidak dimasukkan. CPPT mencatat komplikasi atau komorbid, tetapi koder hanya memasukkan diagnosis utama. Akibatnya severity level turun dan tarif tidak mencerminkan effort klinis yang sebenarnya.
• Kode prosedur ICD-9-CM tidak konsisten dengan tindakan yang dijelaskan di laporan operasi atau catatan tindakan.
• Sekuens diagnosis yang membuat sistem grouper menempatkan kasus pada CBG yang berbeda dari maksud klinis sebenarnya.

Tantangan koder bukan soal tahu atau tidak tahu kode. Koder profesional di RS pendidikan biasanya menguasai struktur ICD dengan baik. Tantangannya adalah membaca rekam medis yang dokumentasinya tidak konsisten antara CPPT, resume, dan laporan operasi. Ketika sumber datanya saja saling berbeda, koder dipaksa membuat asumsi yang kemudian terbukti meleset di mata verifikator BPJS.

Penyebab 3: Pemeriksaan Penunjang Kurang (23%)

Dua puluh dari 88 berkas pending (23%) ditahan karena pemeriksaan penunjang dinilai belum cukup untuk mendukung diagnosis utama atau diagnosis sekunder. Ini kategori yang paling klinis dari empat penyebab, dan biasanya terbagi dalam dua skenario.

Skenario pertama, pemeriksaan penunjang sebenarnya dilakukan tetapi tidak terlampir di berkas klaim. Hasil laboratorium, USG, EKG, atau rontgen ada di sistem RIS/LIS rumah sakit, tapi karena belum diprint dan diselipkan ke berkas, verifikator membaca diagnosis tanpa pendukung. Skenario kedua lebih substantif: diagnosis tertentu mensyaratkan pemeriksaan penunjang minimum sesuai pedoman klinis, dan pemeriksaan tersebut memang tidak dilakukan selama episode rawat inap. Dalam skenario ini, koreksinya bukan administratif melainkan klinis, dan biasanya melibatkan diskusi antara DPJP, komite medik, dan tim casemix.

Akar masalah skenario pertama biasanya adalah ketidaksinkronan workflow di mana sistem informasi RS tidak otomatis menarik bukti penunjang ke dalam paket berkas klaim. Akar masalah skenario kedua biasanya adalah variabilitas praktik klinis antar DPJP yang belum terstandardisasi melalui clinical pathway atau panduan praktik klinik (PPK) yang dijalankan secara konsisten.

Penyebab 4: Eviden Terapi Kurang (10%)

Kategori keempat, 9 berkas atau 10%, adalah berkas dengan eviden terapi yang dianggap kurang. Eviden terapi merujuk pada dokumentasi tindakan medis yang sudah dilakukan: catatan operasi, catatan anestesi, lembar pemberian obat (medication administration record), catatan transfusi, atau catatan tindakan invasif lain.

Yang paling sering bermasalah:

• Laporan operasi singkat dan tidak menjelaskan teknik secara cukup untuk memvalidasi kode prosedur ICD-9-CM yang diajukan.
• Lembar pemberian obat tidak menunjukkan jejak pemberian obat yang menjadi alasan klinis utama rawat inap.
• Catatan tindakan invasif minor (pemasangan kateter, biopsi bedside, dll) tidak terdokumentasi padahal di-claim sebagai prosedur.

Walaupun kategori ini hanya 10% dari total pending, justru kategori inilah yang berpotensi paling sensitif terhadap audit eksternal. Eviden terapi yang lemah berisiko menjadi temuan audit di pemeriksaan BPK atau audit kepatuhan klinis lain. Karena itu, walaupun secara volume kategori ini paling kecil, prioritas mitigasinya seharusnya tidak terakhir.

Implikasi untuk Tim Casemix

Untuk tim casemix RS, distribusi 34/33/23/10 ini bisa diterjemahkan ke beberapa keputusan operasional:

Pertama, kapasitas verifikator internal harus seimbang antara administrasi dan klinis. Karena 67% pending bersumber dari kelengkapan + koding, tim verifikator internal yang hanya kuat di sisi klinis akan kesulitan mendeteksi defect administratif yang justru paling sering muncul. Sebaliknya, tim yang hanya kuat di kelengkapan akan kehilangan sensitivitas terhadap mismatch koding.

Kedua, intervensi paling impactful biasanya bersifat upstream. Memperbaiki resume medis di tingkat ruangan rawat inap (sebelum berkas keluar dari ruangan) jauh lebih murah daripada memperbaiki berkas di unit casemix setelah pending claim muncul. Workflow yang menahan berkas dari pulang sebelum resume lengkap sudah cukup untuk menurunkan kategori 1 secara signifikan.

Ketiga, pemeriksaan penunjang dan eviden terapi memerlukan integrasi sistem. Selama bukti penunjang masih harus diprint manual dari LIS/RIS dan diselipkan ke berkas klaim, kategori 3 akan terus muncul. Integrasi rekam medis elektronik dengan modul claim packaging menutup celah ini di hulu.

Pre-Submission Audit: Mendeteksi Pola Sebelum Berkas Submit

Pelajaran utama dari studi Maulida dan Djunawan adalah bahwa pending claim bisa diprediksi. Bukan secara probabilistik kabur, tetapi secara kategoris konkret: 34% dari berkas pending bermasalah di kelengkapan, 33% di koding, 23% di penunjang, 10% di eviden terapi. Artinya, jika unit casemix punya checklist verifikasi yang menyentuh keempat sumbu ini sebelum berkas dikirim ke BPJS, sebagian besar pending bisa dicegat sebelum keluar dari rumah sakit.

Inilah pekerjaan yang dirancang oleh BPJScan, modul audit klaim yang membaca file TXT pengajuan dan memvalidasi pola koding terhadap kombinasi yang berisiko menjadi temuan audit. Modul ini tidak menggantikan koder; ia memberi second-pair-of-eyes terstruktur untuk koder dan supervisor casemix sebelum berkas berangkat ke verifikator BPJS. Untuk RS yang bekerja dengan volume klaim seperti RS Universitas Airlangga (720 berkas dalam satu bulan), audit pre-submission terstruktur adalah operasional yang realistis dijalankan setiap hari.

Workflow RME yang Mendukung Compliance

Dua kategori penyebab pending (kelengkapan dan eviden terapi) berakar pada cara dokumentasi klinis ditulis di rekam medis. Selama dokumentasi masih bercampur antara kertas dan sistem digital tanpa kontrak struktur jelas, defect akan terus muncul. Permenkes 24/2022 mengamanatkan transisi ke rekam medis elektronik (RME), dan transisi ini juga membuka kesempatan untuk membangun workflow yang inheren mendukung compliance.

Beberapa pola desain yang berdampak langsung pada penurunan pending claim:

• Auto-prompt resume medis ketika DPJP menandatangani perintah pulang, sehingga resume tidak boleh dilewati.
• Auto-validasi struktur ICD-10/ICD-9-CM saat koder memasukkan kode, dengan peringatan ketika kombinasi tidak biasa muncul.
• Auto-link hasil penunjang ke episode rawat inap, sehingga claim packaging menarik bukti pemeriksaan otomatis tanpa harus diprint manual.
• Template tindakan terstruktur untuk laporan operasi dan catatan anestesi, dengan field wajib yang harus diisi.

RME yang dirancang dengan empat pola di atas mengubah verifikasi klaim dari pekerjaan reaktif (audit setelah pending muncul) menjadi pekerjaan preventif (defect ditangkap di titik input). Untuk RS yang ingin menurunkan pending rate dari 12% menjadi single-digit, perubahan workflow ini biasanya lebih sustainable daripada menambah jumlah staf verifikator.

Checklist 4 Minggu untuk RS

Berikut checklist yang bisa langsung dijalankan tim casemix dalam 4 minggu ke depan untuk memetakan dan menurunkan pending claim, terinspirasi dari distribusi temuan studi.

Minggu 1 — Baseline measurement

• [ ] Tarik data 1 bulan terakhir status verifikasi BPJS: berapa total berkas, berapa layak, berapa pending, berapa dispute.
• [ ] Klasifikasikan setiap berkas pending ke 4 kategori: kelengkapan, koding, penunjang, eviden terapi.
• [ ] Hitung pending rate (% pending dari total) dan bandingkan dengan benchmark studi (12%).
• [ ] Identifikasi DPJP, ruangan, dan koder dengan kontribusi pending tertinggi.

Minggu 2 — Quick wins di kategori kelengkapan

• [ ] Audit resume medis 50 berkas terakhir: persentase yang lengkap dan ditandatangani DPJP.
• [ ] Tetapkan policy: berkas pulang tidak boleh keluar ruangan tanpa resume lengkap + tanda tangan DPJP.
• [ ] Buat ceklis lampiran wajib (resume, inform consent, hasil penunjang) untuk admisi rawat inap.
• [ ] Brief koordinator ruangan tentang policy baru dan distribusikan ceklis cetak.

Minggu 3 — Sweep koding

• [ ] Joint review koder + supervisor casemix terhadap 20 berkas pending kategori koding.
• [ ] Identifikasi 5 pola mismatch paling sering (misalnya: severity level, sekuens diagnosis).
• [ ] Susun cheat sheet ringkas berisi 5 pola tersebut + kombinasi koreksi yang benar.
• [ ] Distribusikan cheat sheet ke seluruh koder + jadwalkan refresher 30 menit.

Minggu 4 — Structural fixes untuk penunjang & eviden terapi

• [ ] Audit workflow lampiran hasil penunjang: berapa lama dari lab/radiologi sampai berkas klaim.
• [ ] Identifikasi 3 jenis tindakan dengan eviden terapi paling sering kurang.
• [ ] Buat template laporan tindakan terstruktur untuk 3 jenis tersebut (laporan operasi, catatan anestesi, dll).
• [ ] Sosialisasi template ke DPJP terkait + monitoring kepatuhan template selama 2 minggu.

Setelah 4 minggu, ulangi pengukuran baseline (Minggu 1) dan bandingkan. Jika pending rate turun lebih dari 3 poin persentase, pola intervensi sudah on track. Jika belum, lanjutkan ke siklus berikutnya dengan prioritas kategori yang masih tinggi.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Beberapa hal yang sering ditanyakan tim casemix RS terkait studi ini dan implementasi mitigasinya.

Apakah temuan RS Universitas Airlangga ini bisa digeneralisasi ke RS lain?

Hasil studi cross-sectional di satu RS pendidikan tidak otomatis menjadi populasi umum, tetapi pola distribusi 34/33/23/10 cukup konsisten dengan pengamatan praktisi casemix di banyak RS Indonesia. Kategori kelengkapan dan koding biasanya selalu menjadi dua besar sumber pending. Yang bisa berbeda adalah magnitude masing-masing kategori, misalnya RS dengan koder senior cenderung punya kategori koding lebih kecil, tetapi kategori kelengkapan biasanya tetap dominan karena sumbernya di ruangan rawat inap.

Apakah pending rate 12% di studi ini bagus atau buruk?

Pending rate adalah indikator yang harus dibaca dalam konteks. Untuk RS pendidikan dengan kompleksitas kasus tinggi, 12% berada di rentang yang masih bisa diturunkan tetapi bukan angka yang ekstrem. Yang lebih penting daripada angka absolut adalah trend: apakah pending rate menurun setelah intervensi, dan apakah komposisi penyebab bergeser ke arah yang lebih klinis (kategori 3 dan 4) atau tetap dominan di administratif (kategori 1 dan 2).

Berapa lama biasanya berkas pending sampai akhirnya layak bayar?

Studi Maulida dan Djunawan tidak melaporkan distribusi waktu resolusi pending secara kuantitatif, namun secara kualitatif menyebut bahwa pending memperlambat proses pembayaran klaim dan mengganggu aliran kas. Praktik di lapangan menunjukkan bahwa berkas pending bisa kembali ke layak dalam hitungan minggu jika defect-nya administratif sederhana, tetapi bisa lebih lama jika memerlukan tambahan pemeriksaan penunjang atau koreksi koding mendalam.

Apakah mungkin pending rate diturunkan menjadi 0%?

Secara realistis tidak, dan target 0% justru bisa memicu kebiasaan koding defensif yang merugikan rumah sakit (misalnya menurunkan kompleksitas demi menghindari pending). Target yang sehat adalah pending rate single-digit dengan komposisi yang seimbang dan trend menurun. Yang lebih penting adalah memastikan setiap berkas pending dianalisis akar masalahnya, dan polanya digunakan untuk perbaikan upstream.

Bagaimana cara meyakinkan DPJP untuk menulis resume medis lebih lengkap?

Pendekatan yang paling efektif biasanya kombinasi tiga hal: kebijakan ruangan yang mengikat (resume tidak lengkap = pasien belum bisa pulang dari sisi administrasi), feedback loop yang terlihat (DPJP diberi laporan bulanan kontribusi resume mereka terhadap pending claim), dan kemudahan teknis (template terstruktur di RME yang membuat menulis resume lengkap lebih cepat daripada menulis bebas).

Apakah audit pre-submission menggantikan peran verifikator BPJS?

Tidak. Audit pre-submission adalah lapisan kualitas internal yang dilakukan sebelum berkas dikirim ke BPJS. Verifikator BPJS tetap menjadi otoritas akhir penentu status klaim. Tujuan audit pre-submission adalah memperkecil kemungkinan berkas dikembalikan dengan status pending, dengan cara mendeteksi defect yang biasanya menjadi alasan pending dari sudut pandang verifikator.

Apakah RME wajib untuk menurunkan pending claim?

RME bukan satu-satunya jalur, tapi RME yang dirancang dengan field terstruktur dan auto-prompt mempercepat penurunan pending claim secara signifikan. RS yang masih menggunakan rekam medis kertas tetap bisa menurunkan pending dengan cara non-digital (checklist manual, supervisi ketat, refresher koding berkala), namun investasi waktunya jauh lebih besar dan defect manualnya tetap akan muncul di volume tertentu.

Apa langkah pertama yang paling realistis dimulai minggu ini?

Mulai dari Minggu 1 di checklist di atas: tarik data 1 bulan terakhir, klasifikasikan pending ke 4 kategori, dan identifikasi DPJP/ruangan/koder dengan kontribusi tertinggi. Tanpa data baseline, semua intervensi berikutnya mengambang. Dengan data baseline, prioritas intervensi menjadi jelas dalam 1 hari kerja.

Penutup

Studi Maulida dan Djunawan (2022) terhadap 720 berkas klaim rawat inap di RS Universitas Airlangga memberi peta yang jarang tersedia secara publik: distribusi konkret penyebab pending claim di satu RS pendidikan dalam satu bulan kalender. Pending rate 12% bukan angka kecil, tetapi distribusi 34/33/23/10 menyiratkan bahwa sebagian besar perbaikan bisa dijalankan dengan intervensi yang relatif murah dan terstruktur jika tim casemix punya peta yang jelas.

Kerangka 4 minggu di atas adalah satu jalur konkret yang bisa diadopsi dengan modifikasi. Untuk RS yang ingin berdiskusi lebih lanjut tentang audit pre-submission terstruktur dan workflow RME yang mendukung compliance koding, tim MedMinutes dapat dihubungi melalui WhatsApp untuk diskusi tertutup tentang kondisi spesifik di rumah sakit Anda.

Referensi

1. Maulida, E. S., & Djunawan, A. (2022). Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia (MKMI), 21(6), 374–379. DOI: 10.14710/mkmi.21.6.374-379. URL: https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi/article/download/46178/22686
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik.
5. Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK RI), Laporan Hasil Pemeriksaan terkait Pengelolaan Klaim BPJS Kesehatan, 2024.