Risiko Over-Treatment di FKRTL akibat Rujukan FKTP yang Tidak Sesuai Indikasi dalam Skema INA-CBG [2026]

Over-treatment di FKRTL adalah kondisi di mana fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan memberikan tindakan diagnostik atau terapeutik yang melampaui kebutuhan klinis berdasarkan indikasi rujukan awal dari FKTP. Dalam konteks pembiayaan kesehatan nasional berbasis INA-CBG (Indonesian Case Based Groups), setiap intervensi medis yang tidak didukung oleh dokumentasi klinis yang memadai berpotensi menimbulkan ketidaksesuaian episode perawatan, pending klaim BPJS, dan gangguan arus kas rumah sakit.

Fenomena ini bukan sekadar isu klinis — melainkan tantangan manajerial yang berdampak langsung pada keberlanjutan operasional rumah sakit. Artikel ini membahas secara komprehensif definisi, dasar hukum, mekanisme terjadinya over-treatment, dampak terhadap klaim dan cashflow RS, serta strategi pencegahan yang dapat diimplementasikan oleh manajemen rumah sakit.

---

Definisi dan Konteks Over-Treatment di FKRTL

Over-treatment dalam konteks sistem jaminan kesehatan nasional (JKN) merujuk pada pemberian pelayanan medis yang melebihi kebutuhan klinis pasien berdasarkan indikasi medis yang terdokumentasi. Istilah ini berbeda dari malpraktik — over-treatment lebih berkaitan dengan ketidaksesuaian antara tingkat intervensi dengan justifikasi klinis yang tercatat dalam rekam medis.

Dalam alur pelayanan JKN, pasien memulai episode perawatan di FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) yang berfungsi sebagai gatekeeper. Ketika kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut, FKTP menerbitkan surat rujukan ke FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan). Surat rujukan ini menjadi titik awal pembentukan episode INA-CBG di FKRTL.

Permasalahan muncul ketika:

• Diagnosis rujukan dari FKTP bersifat simptomatik (misalnya: nyeri dada, sesak napas) tanpa penegakan diagnosis definitif
• Rujukan tidak disertai justifikasi kebutuhan intervensi lanjutan yang spesifik
• FKRTL melakukan tindakan diagnostik atau terapeutik yang tidak memiliki kesinambungan naratif klinis dengan diagnosis rujukan

Kondisi ini menciptakan celah antara apa yang dilakukan secara medis di FKRTL dan apa yang terdokumentasi sebagai dasar episode INA-CBG — dan celah inilah yang menjadi sumber risiko over-treatment dalam konteks klaim BPJS.

---

Dasar Hukum

Regulasi yang mengatur sistem rujukan, dokumentasi medis, dan pembiayaan berbasis INA-CBG meliputi:

Regulasi	Substansi Terkait
Permenkes No. 16 Tahun 2024	Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan — menggantikan Permenkes No. 1 Tahun 2012, mengatur rujukan berbasis kompetensi
Permenkes No. 26 Tahun 2021	Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan — menggantikan PMK No. 76 Tahun 2016, mengatur aturan koding morbiditas, severity level, dan verifikasi klaim
Permenkes No. 3 Tahun 2023	Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan — mengatur tarif kapitasi, non-kapitasi, INA-CBG, dan non-INA-CBG
Permenkes No. 24 Tahun 2022	Rekam Medis — mewajibkan rekam medis elektronik (RME) dengan format SOAP di seluruh instalasi RS
UU No. 24 Tahun 2011	Badan Penyelenggara Jaminan Sosial — dasar hukum BPJS Kesehatan termasuk mekanisme pembayaran klaim
Perpres No. 82 Tahun 2018 jo. Perpres No. 64 Tahun 2020	Jaminan Kesehatan — mengatur hak dan kewajiban peserta serta fasilitas kesehatan dalam JKN

Berdasarkan Permenkes No. 26 Tahun 2021, koding dalam INA-CBG menggunakan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk prosedur. Setiap kode yang dimasukkan harus didukung oleh dokumentasi klinis yang valid dalam rekam medis. Tindakan yang tidak memiliki justifikasi klinis tertulis berisiko dianggap tidak sesuai medical necessity oleh verifikator BPJS.

Sementara Permenkes No. 16 Tahun 2024 mengubah paradigma rujukan dari berjenjang berdasarkan kelas RS (D-C-B-A) menjadi rujukan berbasis kompetensi, di mana FKTP dapat langsung merujuk ke RS yang paling sesuai dengan kebutuhan medis pasien. Perubahan ini bertujuan mengurangi keterlambatan penanganan, namun menuntut kualitas rujukan yang lebih baik dari FKTP.

---

Mekanisme Terjadinya Over-Treatment akibat Rujukan FKTP

Over-treatment tidak terjadi secara sengaja oleh FKRTL. Mekanisme terjadinya melibatkan beberapa faktor sistemik:

1. Kualitas Diagnosis Rujukan yang Rendah

Dalam praktik di lapangan, diagnosis rujukan dari FKTP sering kali bersifat simptomatik — misalnya "nyeri dada", "sesak napas", atau "nyeri abdomen" — tanpa penegakan diagnosis kerja yang lebih spesifik. Hal ini memaksa FKRTL melakukan serangkaian pemeriksaan diagnostik untuk menegakkan diagnosis, yang dalam beberapa kasus melampaui kebutuhan klinis aktual.

2. Ketidaksinambungan Dokumentasi Klinis

Ketika diagnosis rujukan bersifat simptomatik, FKRTL yang melakukan CT Scan, MRI, atau tindakan invasif harus mendokumentasikan rasionalitas klinis yang menjelaskan mengapa pemeriksaan tersebut diperlukan. Tanpa dokumentasi ini, episode layanan tampak "melebar" dari diagnosis awal, dan verifikator BPJS dapat menilai tindakan tersebut sebagai over-treatment.

3. Tekanan Volume dan Waktu di IGD

Di IGD rumah sakit dengan volume pasien tinggi, keputusan klinis sering diambil berdasarkan clinical judgement tanpa dokumentasi eksplisit pada saat itu juga. Diagnosis sekunder tidak diperbarui dalam SOAP, indikasi rawat inap tidak dijelaskan dalam resume medis, dan tindakan lanjutan tidak memiliki dokumentasi pendukung yang memadai.

4. Gap Informasi antara FKTP dan FKRTL

Sistem informasi antara FKTP dan FKRTL sering kali tidak terintegrasi. Riwayat pemeriksaan yang sudah dilakukan di FKTP tidak selalu tersedia di FKRTL, sehingga pemeriksaan diulang — menambah biaya episode tanpa nilai klinis tambahan.

---

Dampak Over-Treatment terhadap Klaim BPJS dan Cashflow RS

Konsekuensi over-treatment dalam skema INA-CBG bersifat multidimensi:

Dampak terhadap Klaim

Dampak	Penjelasan
Pending klaim	Verifikator BPJS menahan klaim untuk review tambahan karena ketidaksesuaian antara diagnosis dan tindakan
Klaim dikembalikan untuk revisi	RS harus melengkapi dokumentasi sebelum klaim dapat diproses ulang
Penurunan severity level	Verifikator menurunkan severity karena tindakan dianggap tidak justified, menurunkan tarif INA-CBG
Penolakan klaim	Dalam kasus ekstrem, klaim ditolak seluruhnya karena episode dianggap tidak valid
Delay pembayaran >30 hari	Proses klarifikasi dan revisi memperpanjang siklus pembayaran

Simulasi Dampak Finansial

Berikut simulasi numerik untuk RS tipe C dengan volume klaim tinggi:

Parameter	Nilai
Volume klaim BPJS per bulan	1.200 klaim
Persentase klaim yang masuk medical review	8%
Jumlah klaim bermasalah	96 klaim
Tarif INA-CBG rata-rata	Rp 5.000.000
Potensi dana tertahan per bulan	Rp 480.000.000
Potensi dana tertahan per tahun	Rp 5.760.000.000

Angka Rp 480 juta per bulan yang tertahan bukan sekadar angka — ini adalah dana operasional yang seharusnya digunakan untuk gaji tenaga medis, pengadaan obat, dan pemeliharaan fasilitas. Keterlambatan pembayaran klaim secara sistematis dapat mengancam keberlangsungan operasional RS, terutama RS tipe C dan D yang sangat bergantung pada pendapatan dari BPJS.

---

Titik Rawan dalam Justifikasi Tindakan

Berdasarkan analisis klaim di rumah sakit Indonesia, berikut adalah titik-titik rawan yang paling sering menyebabkan over-treatment teridentifikasi oleh verifikator BPJS:

1. Pemeriksaan Penunjang Tanpa Indikasi Klinis yang Terdokumentasi

CT Scan, MRI, atau pemeriksaan laboratorium ekstensif yang dilakukan tanpa indikasi klinis yang tertulis dalam SOAP. Meskipun dokter memiliki alasan klinis, jika alasan tersebut tidak terdokumentasi, verifikator tidak dapat memvalidasinya.

2. Rawat Inap dengan LOS Melebihi Standar INA-CBG

Length of Stay (LOS) yang melebihi standar untuk kelompok INA-CBG tertentu tanpa dokumentasi progres klinis yang menjelaskan mengapa perawatan lebih lama diperlukan. Misalnya: pasien pneumonia dengan LOS 6 hari (standar INA-CBG 4 hari) tanpa catatan komplikasi atau komorbiditas aktif.

3. Mismatch antara Diagnosis Rujukan dan Tindakan di FKRTL

Diagnosis rujukan "dyspepsia" dari FKTP, tetapi FKRTL langsung melakukan endoskopi tanpa mendokumentasikan red flag symptoms atau riwayat kegagalan terapi konservatif yang menjustifikasi tindakan invasif.

4. Diagnosis Sekunder Tidak Diperbarui dalam SOAP

Komorbiditas yang ditemukan selama perawatan (misalnya: diabetes, hipertensi, anemia) tidak dicatat sebagai diagnosis sekunder dalam dokumentasi SOAP, sehingga severity level tidak mencerminkan kompleksitas kasus sebenarnya.

5. Tindakan Prosedur Tanpa Dokumentasi ICD-9-CM

Transfusi, intubasi, pemasangan CVC, atau prosedur lain yang dilakukan tetapi tidak dikode dalam ICD-9-CM. Grouper INA-CBG tidak memperhitungkan prosedur yang tidak terkode.

---

Audit Kesesuaian Episode: Elemen yang Dievaluasi Verifikator

Dalam proses verifikasi klaim INA-CBG, verifikator BPJS mengevaluasi kesesuaian antara elemen-elemen berikut:

Elemen Klinis	Kebutuhan Verifikasi	Red Flag
Diagnosis awal	Konsisten dengan rujukan FKTP	Diagnosis berubah drastis tanpa penjelasan
Tindakan lanjutan	Didukung rasionalitas klinis tertulis	Prosedur invasif tanpa indikasi terdokumentasi
Length of Stay (LOS)	Sesuai kompleksitas kasus	LOS melebihi standar tanpa justifikasi
Resume medis	Naratif episode lengkap	Resume tidak menjelaskan perubahan diagnosis
Koding ICD-10 & ICD-9-CM	Sesuai dokumentasi klinis	Kode tidak spesifik (.9) atau prosedur tidak terkode
Pemeriksaan penunjang	Indikasi klinis terdokumentasi	Lab/radiologi tanpa korelasi dengan diagnosis

Kegagalan pada satu atau lebih elemen ini dapat memicu pending klaim, penurunan severity, atau penolakan klaim.

---

Strategi Pencegahan Over-Treatment untuk Rumah Sakit

Pencegahan over-treatment memerlukan pendekatan sistemik yang melibatkan aspek klinis, administratif, dan teknologi:

1. Standarisasi Dokumentasi Klinis Sejak IGD

Implementasikan template SOAP terstruktur yang mewajibkan dokter mendokumentasikan: indikasi pemeriksaan penunjang, rasionalitas tindakan, dan justifikasi rawat inap. Dokumentasi harus dimulai sejak pasien masuk — bukan ditulis retrospektif setelah pasien pulang.

2. Pre-Review Klaim Sebelum Submission

Tim casemix melakukan review kesesuaian antara diagnosis, tindakan, LOS, dan koding sebelum klaim disubmit ke BPJS. Fokus pada kasus-kasus dengan nilai klaim tinggi (>Rp 10 juta) dan kasus dengan perubahan diagnosis dari rujukan awal.

3. Feedback Loop antara Casemix dan DPJP

Buat mekanisme komunikasi rutin antara tim casemix dan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk menginformasikan pola dokumentasi yang menyebabkan pending klaim. Laporan bulanan per DPJP yang menunjukkan jumlah klaim pending dan penyebabnya sangat efektif.

4. Integrasi Sistem Informasi FKTP-FKRTL

Pastikan riwayat pemeriksaan dan diagnosis dari FKTP tersedia di FKRTL melalui interoperabilitas RME. Ini mengurangi duplikasi pemeriksaan dan memastikan kesinambungan episode perawatan.

5. Pemanfaatan Teknologi untuk Validasi Otomatis

Tools analisis klaim seperti BPJScan dapat mendeteksi ketidaksesuaian antara diagnosis rujukan dan tindakan di FKRTL sebelum klaim disubmit. Dengan 78 filter analisis termasuk modul AI khusus klaim BPJS, BPJScan menganalisis file TXT klaim dan mengidentifikasi pola over-treatment, under-coding, dan potensi pending klaim secara otomatis.

6. Clinical Decision Support System (CDSS)

CDSS berbasis AI membantu dokter memilih diagnosis ICD-10 yang tepat langsung saat menulis SOAP, memastikan kode yang dipilih konsisten dengan tindakan yang dilakukan. Ini mengurangi gap antara clinical judgement dan dokumentasi klinis.

7. Konferensi Klinis untuk Kasus Kompleks

Adakan konferensi klinis rutin untuk kasus-kasus yang melibatkan perubahan signifikan dari diagnosis rujukan. Dokumentasikan hasil konferensi sebagai bagian dari rekam medis untuk memperkuat justifikasi tindakan.

8. Peningkatan Kualitas Rujukan dari FKTP

RS dapat berperan aktif dalam meningkatkan kualitas rujukan yang diterima melalui program edukasi dan komunikasi dengan FKTP jejaring. Beberapa langkah yang dapat dilakukan:

• Feedback rujukan — kirimkan laporan berkala ke FKTP tentang kualitas rujukan yang diterima, termasuk persentase rujukan dengan diagnosis simptomatik vs definitif
• Template rujukan terstandar — sediakan template yang memuat field wajib seperti diagnosis kerja, pemeriksaan yang sudah dilakukan, dan indikasi rujukan
• Komunikasi dua arah — bangun jalur komunikasi antara dokter FKTP dan DPJP di FKRTL untuk konsultasi sebelum rujukan diterbitkan

Pendekatan kolaboratif ini tidak hanya mengurangi risiko over-treatment, tetapi juga meningkatkan efisiensi keseluruhan sistem rujukan dan kepuasan pasien.

---

Perubahan Sistem Rujukan Berbasis Kompetensi: Peluang dan Tantangan

Dengan berlakunya Permenkes No. 16 Tahun 2024, sistem rujukan berubah dari berjenjang berdasarkan kelas RS menjadi berbasis kompetensi. FKTP dapat langsung merujuk pasien ke RS yang memiliki kompetensi paling sesuai, tanpa harus melewati jenjang kelas RS.

Perubahan ini membawa peluang dan tantangan:

Aspek	Peluang	Tantangan
Kecepatan penanganan	Pasien langsung ke RS yang kompeten	FKTP harus mampu menilai kebutuhan kompetensi secara akurat
Efisiensi biaya	Mengurangi episode perawatan berulang antar RS	Risiko over-referral ke RS tipe A/B untuk kasus sederhana
Kualitas rujukan	Standar rujukan lebih tinggi	FKTP memerlukan kapasitas diagnostik yang lebih baik
Dokumentasi	Kesinambungan episode lebih jelas	Memerlukan interoperabilitas sistem informasi antar faskes

Bagi FKRTL, perubahan ini berarti kualitas rujukan yang diterima seharusnya lebih baik — namun juga menuntut dokumentasi yang lebih ketat untuk menjustifikasi setiap tindakan yang dilakukan.

---

Checklist Pencegahan Over-Treatment untuk Manajemen RS

Berikut checklist praktis yang dapat digunakan oleh Direksi RS, Kepala Casemix, dan Manajemen Layanan untuk memantau dan mencegah risiko over-treatment:

1. Audit rujukan masuk — Apakah 100% rujukan dari FKTP memiliki diagnosis kerja (bukan hanya simptom)?
2. Dokumentasi IGD — Apakah setiap tindakan di IGD memiliki indikasi klinis tertulis dalam SOAP?
3. Review LOS — Apakah kasus dengan LOS melebihi standar INA-CBG memiliki justifikasi progres klinis?
4. Koding dual-review — Apakah klaim dengan nilai >Rp 10 juta melalui review kedua sebelum submission?
5. Feedback DPJP — Apakah ada laporan bulanan ke DPJP tentang pola pending klaim?
6. Pemeriksaan penunjang — Apakah setiap pemeriksaan lab/radiologi memiliki indikasi klinis yang terdokumentasi?
7. Konsistensi diagnosis — Apakah perubahan diagnosis dari rujukan ke discharge terdokumentasi dan dijelaskan?
8. Integrasi sistem — Apakah riwayat FKTP tersedia saat pasien masuk FKRTL?

---

FAQ

Apa itu over-treatment di FKRTL dalam konteks klaim BPJS?

Over-treatment di FKRTL adalah pemberian tindakan medis diagnostik atau terapeutik yang melampaui kebutuhan klinis berdasarkan indikasi rujukan FKTP, tanpa rasionalitas klinis yang terdokumentasi secara memadai dalam rekam medis. Dalam skema INA-CBG, hal ini berisiko memicu pending klaim atau penolakan verifikasi oleh BPJS Kesehatan.

Mengapa dokumentasi medis penting untuk mencegah pending klaim BPJS?

Dokumentasi medis — terutama dalam format SOAP sesuai Permenkes No. 24 Tahun 2022 — menjadi satu-satunya bukti yang dievaluasi oleh verifikator BPJS. Tindakan medis yang dilakukan tetapi tidak terdokumentasi dianggap tidak pernah dilakukan dalam konteks verifikasi klaim. Sebaliknya, dokumentasi yang lengkap memperkuat justifikasi setiap tindakan dan mendukung severity level yang sesuai.

Bagaimana sistem rujukan berbasis kompetensi (Permenkes No. 16 Tahun 2024) memengaruhi risiko over-treatment?

Sistem rujukan berbasis kompetensi memungkinkan FKTP merujuk langsung ke RS dengan kompetensi yang sesuai, tanpa harus melewati jenjang kelas RS. Ini berpotensi mengurangi episode perawatan berulang dan meningkatkan kesesuaian antara kebutuhan klinis dan kapabilitas RS. Namun, kualitas diagnosis rujukan dari FKTP harus meningkat agar manfaat sistem ini optimal.

Berapa besar potensi kerugian finansial RS akibat over-treatment yang tidak terdokumentasi?

Berdasarkan simulasi untuk RS tipe C dengan 1.200 klaim per bulan, jika 8% klaim masuk medical review akibat ketidaksesuaian episode, potensi dana tertahan mencapai Rp 480 juta per bulan atau Rp 5,76 miliar per tahun. Angka ini belum termasuk klaim yang ditolak seluruhnya atau severity level yang diturunkan.

Apa perbedaan over-treatment dengan upcoding dalam konteks INA-CBG?

Over-treatment adalah memberikan tindakan medis yang melebihi kebutuhan klinis, sementara upcoding adalah mengkode diagnosis atau prosedur yang tidak dilakukan untuk meningkatkan tarif. Keduanya ilegal, tetapi over-treatment sering kali terjadi karena faktor sistemik (kualitas rujukan rendah, tekanan volume), bukan niat curang. Pencegahannya melalui perbaikan dokumentasi dan standarisasi alur klinis.

Bagaimana FKRTL dapat mengurangi risiko over-treatment tanpa menghambat kecepatan layanan IGD?

Pendekatan yang efektif adalah implementasi template SOAP terstruktur di IGD yang sudah menyertakan field wajib untuk indikasi tindakan dan rasionalitas klinis. Dokter tetap dapat mengambil keputusan klinis cepat, tetapi dokumentasi terekam sejak awal episode. Tools seperti BPJScan dan CDSS dari MedMinutes membantu validasi otomatis tanpa menambah beban administratif dokter.

Apakah teknologi dapat membantu mendeteksi pola over-treatment secara otomatis?

Ya. Platform analisis klaim seperti BPJScan dapat menganalisis ratusan klaim dalam hitungan menit dan mendeteksi pola ketidaksesuaian antara diagnosis rujukan, tindakan, dan koding. Dengan 78 filter analisis termasuk modul AI, platform ini mengidentifikasi klaim berisiko sebelum disubmit ke BPJS, sehingga tim casemix dapat melakukan koreksi preventif.

---

Kesimpulan

Risiko over-treatment di FKRTL akibat rujukan FKTP yang tidak sesuai indikasi merupakan tantangan sistemik dalam skema INA-CBG yang berdampak langsung pada validitas klaim BPJS dan stabilitas cashflow rumah sakit. Masalah ini bukan hanya tanggung jawab dokter — melainkan memerlukan pendekatan terintegrasi dari manajemen RS, tim casemix, dan DPJP.

Tiga pilar pencegahan yang harus diimplementasikan:

1. Dokumentasi klinis terstruktur sejak awal episode — setiap tindakan harus memiliki justifikasi tertulis dalam SOAP
2. Pre-review klaim berbasis risiko — fokus audit pada kasus dengan perubahan diagnosis signifikan dan nilai klaim tinggi
3. Pemanfaatan teknologi — tools analisis klaim dan CDSS mempercepat deteksi ketidaksesuaian tanpa menambah beban kerja

RS yang mengimplementasikan ketiga pilar ini secara konsisten melaporkan penurunan pending klaim 30-50% dan percepatan siklus pembayaran klaim BPJS.

---

Ingin menganalisis pola over-treatment dan potensi pending klaim di RS Anda? Jadwalkan demo BPJScan — analisis awal gratis dengan 78 filter termasuk modul AI khusus klaim BPJS. Baca juga: artikel lainnya tentang manajemen klaim rumah sakit.

---

Referensi

1. Kementerian Kesehatan RI. Permenkes No. 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan.
2. Kementerian Kesehatan RI. Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.
3. Kementerian Kesehatan RI. Permenkes No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
4. Kementerian Kesehatan RI. Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
5. Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
6. BPJS Kesehatan. Pedoman Verifikasi Klaim Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut. 2023.