Koding Diagnosis Sekunder INA-CBG: Panduan Audit Tim Coder

Di banyak rumah sakit, lebih dari separuh kasus rawat inap mendarat di severity level I dalam sistem INA-CBG — padahal kondisi klinis pasien kerap jauh lebih kompleks. Bukan karena DPJP salah menilai, tapi karena diagnosis sekunder — komorbiditas yang sudah ada saat pasien masuk dan komplikasi yang timbul selama perawatan — tidak terdokumentasi secara eksplisit di resume medis. Akibatnya, grouper INA-CBG membaca kasus itu sebagai "ringan", dan tarif yang dibayarkan BPJS Kesehatan tidak mencerminkan biaya perawatan aktual.

Artikel ini membahas empat langkah audit yang dapat dilakukan tim coder secara mandiri untuk mendeteksi pola undercoding diagnosis sekunder dan memperbaikinya sebelum berkas klaim dikirim.

Mengapa Diagnosis Sekunder Menentukan Tarif Klaim BPJS

Dalam sistem INA-CBG, setiap episode rawat inap dikelompokkan ke dalam Diagnosis Related Group (DRG), kemudian diberi severity level berdasarkan kompleksitasnya:

Level I (ringan): tanpa komplikasi dan komorbiditas bermakna
Level II (sedang): dengan komplikasi atau komorbiditas sedang (CC — Complication and Comorbidity)
Level III (berat): dengan komplikasi atau komorbiditas mayor (MCC — Major Complication and Comorbidity)

Perbedaan tarif di antara ketiga level ini nyata — untuk kelompok DRG tertentu, selisih tarif antara level I dan level III bisa sangat signifikan. Artinya, kasus yang seharusnya masuk level II atau III tetapi hanya dikode sebagai level I menyebabkan RS menerima reimbursement yang tidak sepadan dengan kompleksitas layanan yang diberikan.

Berdasarkan Permenkes 26/2021 tentang Pedoman INA-CBG, ada dua jenis diagnosis sekunder yang memengaruhi severity:

Komorbiditas — penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada saat pasien masuk dan memerlukan penanganan khusus selama perawatan
Komplikasi — kondisi yang timbul selama episode perawatan dan memengaruhi tata laksana klinis

Grouper INA-CBG hanya membaca kode ICD-10 yang tercantum dalam berkas klaim. Jika kondisi tersebut tidak terdokumentasi dan tidak dikodekan, severity level akan ditetapkan seolah pasien tidak memiliki kondisi penyerta — meski kenyataan di lapangan jauh berbeda.

Demo Gratis 30 Menit

Lihat langsung berapa
revenue RS Anda yang bocor

Dalam 30 menit, kami analisis data klaim RS Anda — langsung di depan Anda.

Jadwalkan Demo→

Tanpa biaya, tanpa kewajiban

3 Kelompok Diagnosis Sekunder yang Paling Sering Terlewat

Komorbiditas Kronik yang Sudah Ada Sebelum Masuk RS

Diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal ginjal kronis, dan PPOK adalah kondisi yang kerap menyertai pasien rawat inap. Kondisi ini aktif memengaruhi tata laksana — pilihan obat, monitoring ketat, durasi rawat, konsultasi spesialis — namun DPJP sering tidak mencantumkannya di resume medis karena "sudah umum diketahui" atau dianggap bukan fokus utama.

Padahal grouper INA-CBG tidak mengenal asumsi. Yang masuk ke grouper hanyalah kode yang tercatat secara eksplisit. Jika kode untuk diabetes atau hipertensi tidak ada di kolom diagnosis sekunder, kasus dianggap tanpa komorbiditas — dan severity-nya turun.

Komplikasi yang Terjadi Selama Perawatan

Infeksi terkait perawatan, sepsis yang berkembang dari kondisi awal, gangguan elektrolit yang memerlukan koreksi intensif, atau reaksi obat yang butuh intervensi — ini adalah komplikasi yang lazim ditemukan di unit rawat inap. Catatan tentang komplikasi ini sering tersebar di berbagai formulir: observasi perawat, hasil laboratorium harian, instruksi dokter — tanpa pernah dikompilasi ke resume medis sebagai kode diagnosis sekunder.

Kondisi Klinis Penyerta yang Berdampak pada Perawatan

Anemia yang memerlukan transfusi, malnutrisi yang memperlambat penyembuhan luka operasi, dehidrasi berat yang menambah hari rawat — kondisi-kondisi ini mengubah alur dan biaya perawatan secara nyata. Permenkes 26/2021 secara eksplisit menyatakan bahwa kondisi yang "memengaruhi perawatan atau manajemen pasien" harus dikodekan sebagai diagnosis sekunder. Namun dalam praktik, kelompok ini paling sering absen dari resume medis.

4 Langkah Audit Mandiri Tim Coder

Audit koding diagnosis sekunder tidak harus menunggu temuan dari verifikator BPJS. Tim coder dapat menjalankan proses ini secara rutin sebelum batch klaim dikirim — dan hasilnya langsung berdampak pada tarif yang diterima.

Langkah 1: Filter Kasus Severity I dengan LOS di Atas Rata-Rata

Mulai dari dataset klaim periode berjalan: filter semua kasus rawat inap yang masuk severity level I tetapi memiliki LOS (Length of Stay) di atas rata-rata kelompok DRG yang sama. LOS panjang pada kasus "ringan" adalah anomali klinis. Anomali ini adalah indikator kuat bahwa ada diagnosis sekunder yang belum terkode — karena jika pasien memang ringan, tidak ada alasan medis untuk LOS yang panjang.

Langkah 2: Cross-Check Catatan DPJP dengan Daftar Kode Klaim

Untuk setiap kasus yang teridentifikasi di Langkah 1, bandingkan catatan klinis DPJP — SOAP harian, catatan perkembangan, instruksi medis — dengan daftar kode ICD-10 yang masuk ke grouper. Catat kondisi yang disebut dalam dokumentasi klinis tapi tidak muncul sebagai kode diagnosis sekunder. Daftar ini adalah kandidat kode yang perlu diklarifikasi ke DPJP sebelum klaim dikirim.

Proses ini membutuhkan kolaborasi aktif antara tim coder dan DPJP, bukan konfrontasi. Pendekatan yang efektif: tunjukkan catatan klinis sebagai dasar, tanyakan apakah kondisi tersebut bermakna secara klinis selama perawatan, lalu minta persetujuan untuk tambahkan kode.

Langkah 3: Tandai Kode ICD-10 Unspecified (.9) untuk Tinjauan Ulang

Kode ICD-10 yang diakhiri dengan .9 — seperti J18.9 (Pneumonia, unspecified organism) atau K57.9 (Diverticular disease of intestine, unspecified) — menandakan penggunaan kode tidak spesifik. Sistem INA-CBG menggunakan ICD-10 versi WHO 2010, yang menyediakan kode lebih spesifik untuk sebagian besar kondisi klinis. Penggunaan kode unspecified di tempat kode yang lebih tepat tersedia dapat berdampak pada output severity grouper.

Tandai semua kode .9 pada kasus yang LOS-nya melebihi ekspektasi, lalu tinjau apakah tersedia kode ICD-10 WHO 2010 yang lebih spesifik berdasarkan dokumentasi klinis — seperti organisme penyebab, lokasi anatomis, atau stadium kondisi.

Langkah 4: Monitor Case Mix Index (CMI) Secara Berkala

Case Mix Index (CMI) adalah rata-rata kompleksitas kasus yang dirawat RS dalam satu periode. RS dengan profil pasien serupa — tipe, layanan spesialisasi, rujukan — seharusnya memiliki CMI yang sebanding. Jika CMI RS secara konsisten di bawah rata-rata peer group tanpa penjelasan dari perubahan profil pasien, ini sinyal bahwa ada pola undercoding yang perlu ditelusuri.

PERSI dalam rangkaian workshop koding INA-CBG dan iDRG menegaskan bahwa CMI yang rendah sering kali bukan cerminan kualitas medis, melainkan cerminan koding yang belum optimal. Monitoring CMI setiap bulan memberi tim casemix gambaran objektif apakah upaya perbaikan koding berdampak nyata pada output grouper.

Sinyal Peringatan yang Bisa Dibaca dari Laporan Rutin

Bahkan tanpa audit mendalam, beberapa indikator dari laporan rutin dapat menjadi tanda peringatan awal bagi tim casemix dan Direktur RS:

Indikator	Apa Artinya
Lebih dari 70% kasus rawat inap berada di severity I	Ambang batas umum dalam evaluasi koding casemix; jika konsisten, prioritaskan audit
CMI di bawah target atau turun dari periode sebelumnya	Tanpa perubahan profil pasien, ini sinyal koding memburuk atau tidak konsisten
Banyak kasus LOS panjang tapi severity I	Inkonsistensi klinis — pasien "ringan" tidak perlu dirawat lama
Proporsi kode .9 tinggi pada diagnosis sekunder	Koding tidak spesifik secara sistematis; butuh pelatihan dan tinjauan ulang

Sinyal-sinyal ini tidak selalu menunjukkan kesalahan tim coder. Lebih sering, ini mencerminkan bahwa sistem dokumentasi rekam medis belum sepenuhnya mendukung koding yang akurat — DPJP tidak selalu punya waktu atau format yang tepat untuk mencatat komorbiditas secara eksplisit, dan tim coder tidak memiliki mekanisme terstruktur untuk memvalidasi kelengkapan sebelum klaim dikirim.

Solusinya adalah perubahan alur kerja: checklist diagnosis sekunder pada formulir resume medis, sesi kalibrasi rutin antara tim coder dan DPJP, dan audit pra-submit yang terstruktur. Teknologi bisa membantu, tapi fondasi utamanya adalah dokumentasi klinis yang lengkap sejak awal.

Dasar Hukum

Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan — menetapkan definisi komorbiditas dan komplikasi, aturan koding menggunakan ICD-10 WHO 2010 dan ICD-9-CM untuk prosedur, serta mekanisme penentuan severity level.
KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES) — Bab MRMIK (Manajemen Rekam Medis dan Informasi Klinik) mewajibkan kelengkapan dan keakuratan rekam medis sebagai dasar pengelolaan informasi klinis, termasuk resume medis yang menjadi dasar koding klaim.
ICD-10 WHO 2010 — sistem klasifikasi diagnosis yang berlaku dalam INA-CBG Indonesia. Koding menggunakan ICD-10-CM (versi Amerika Serikat) tidak berlaku dan dapat menghasilkan kode yang tidak dikenali grouper Indonesia.

FAQ

Berapa banyak kode diagnosis sekunder yang boleh dikodekan per kasus INA-CBG?

Permenkes 26/2021 tidak membatasi jumlah kode diagnosis sekunder per kasus. Batasan yang berlaku adalah dokumentasi klinis: setiap kode harus memiliki catatan medis yang dapat diverifikasi. RS tidak perlu membatasi jumlah kode — justru sebaliknya, semua kondisi yang relevan dan terdokumentasi wajib dikodekan agar severity level mencerminkan kondisi pasien yang sesungguhnya.

Apakah menambahkan lebih banyak diagnosis sekunder bisa dianggap upcoding atau fraud?

Tidak, selama kode yang ditambahkan mencerminkan kondisi yang memang ada, terdokumentasi dalam rekam medis, dan memengaruhi manajemen pasien selama perawatan. Fraud dalam konteks INA-CBG adalah mengodekan kondisi yang tidak ada atau tidak terdokumentasi — bukan melengkapi kode yang seharusnya sudah dikodekan. Audit koding yang sistematis justru melindungi RS dari temuan verifikator BPJS ketika kondisi klinis tidak sesuai dengan kode yang diklaim.

Siapa yang bertanggung jawab mengisi dan memvalidasi diagnosis sekunder?

DPJP bertanggung jawab mendokumentasikan seluruh kondisi klinis pasien — termasuk komorbiditas dan komplikasi — di resume medis. Tim coder bertanggung jawab mengalihkan dokumentasi tersebut ke kode ICD-10 WHO 2010 yang tepat. Praktik terbaik adalah menyediakan checklist diagnosis sekunder pada formulir resume medis: DPJP cukup mencentang kondisi yang relevan, sehingga tidak ada kondisi yang terlewat hanya karena keterbatasan waktu pengisian.

Penutup

Koding diagnosis sekunder yang akurat adalah salah satu lever optimasi pendapatan klaim BPJS yang sepenuhnya berada dalam kendali internal rumah sakit — tidak bergantung pada perubahan regulasi tarif atau keputusan pembayar. Yang dibutuhkan adalah audit pra-submit yang konsisten, alur dokumentasi yang mendukung DPJP mencatat komorbiditas, dan kolaborasi aktif antara tim klinis dan tim casemix.

Keempat langkah audit di atas bisa dimulai dari data yang sudah dimiliki RS tanpa investasi tambahan — dan dampaknya langsung terasa pada tarif klaim yang lebih mencerminkan kompleksitas layanan yang diberikan.

Sumber

Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI, 2021.
Kementerian Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES). Jakarta: Kemenkes RI, 2024.
PERSI. Workshop Penguatan Koding iDRG: Menuju Klaim yang Valid dan Berbasis Bukti. Jakarta: PERSI, 2025. persi.or.id
PERSI. Workshop Kelengkapan Rekam Medis sebagai Dasar Audit Koding & Optimalisasi Klaim JKN. Jakarta: PERSI, 2025. persi.or.id
Universitas Airlangga. "Kelengkapan Pengisian Resume Medis di Rumah Sakit sebagai Penentuan Diagnosis." Unair News, 3 November 2020. unair.ac.id