Severity Level INA-CBG: Diagnosa Sekunder ke Severity 1-3

Bagi Direktur RS, severity level INA-CBG yang tidak akurat bukan sekadar isu teknis koding — ini adalah kebocoran pendapatan klaim yang sah. Severity level ditentukan langsung oleh diagnosa sekunder yang dikode dari resume medis. Ketika diagnosa penyerta pasien tidak ditulis secara spesifik — atau tidak muncul sama sekali di resume — grouper INA-CBG secara otomatis memposisikan klaim pada Severity I, meski kondisi klinis pasien seharusnya berada di Severity II atau III. Selisih tarif antar severity level terakumulasi signifikan lintas ratusan episode rawat inap per bulan, dan ini bukan ruang manipulasi — ini adalah hak klaim yang sah atas layanan nyata yang sudah diberikan, yang hilang karena dokumentasi, bukan karena kualitas layanan.

Severity Level INA-CBG: Mengapa Diagnosa Sekunder Menentukan Pendapatan Klaim RS?

Sistem INA-CBG mengelompokkan setiap episode rawat inap ke dalam satu DRG (Diagnosis Related Group) dengan tiga tingkat severity: I, II, dan III. Severity I adalah baseline tanpa penyulit bermakna; Severity II mengindikasikan adanya komorbiditas atau komplikasi (CC); Severity III mengindikasikan komplikasi atau komorbiditas mayor (MCC) yang mengubah tata laksana klinis secara substansial. Tarif klaim meningkat seiring naiknya severity.

Yang menentukan apakah sebuah klaim masuk Severity I, II, atau III bukan hanya diagnosa utama, melainkan kombinasinya dengan diagnosa sekunder yang dikode secara valid. Grouper INA-CBG membaca semua kode ICD-10 yang dimasukkan oleh koder, lalu mencocokkan kode-kode diagnosa sekunder itu dengan tabel CC/MCC internal untuk menentukan bobot severity.

Artinya: seorang pasien pneumonia yang juga menderita diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi akan mendapat severity lebih tinggi — asalkan kedua kondisi itu tertulis di resume medis dan dikode dengan kode ICD-10 yang benar. Jika tidak tertulis, grouper "tidak melihat" komorbiditas tersebut.

3 Tingkat Severity INA-CBG: Apa Saja Batasannya?

INA-CBG menggunakan 3 tingkat severity (berbeda dari sistem iDRG yang memakai Complexity Level 0–4, yaitu 5 tingkat). Ketiganya didefinisikan berdasarkan ada-tidaknya CC dan MCC dalam daftar diagnosa sekunder:

Severity	Kondisi Diagnosa Sekunder	Dampak pada Tarif
Severity I	Tidak ada diagnosa sekunder, atau diagnosa sekunder yang ada tidak masuk daftar CC/MCC grouper	Tarif dasar DRG (terendah)
Severity II	Minimal satu diagnosa sekunder masuk kategori CC (Complication/Comorbidity) yang aktif dalam episode rawat	Tarif meningkat moderat
Severity III	Minimal satu diagnosa sekunder masuk kategori MCC (Major CC) yang mengubah tata laksana klinis secara bermakna	Tarif tertinggi dalam DRG tersebut

Satu hal penting: severity akhir ditentukan oleh bobot tertinggi di antara seluruh diagnosa sekunder. Jika ada satu MCC meski diagnosa sekunder lainnya hanya CC, klaim masuk Severity III. Grouper juga mempertimbangkan usia pasien dan beberapa variabel lain, tetapi diagnosa sekunder tetap faktor utama yang paling dapat dikendalikan oleh tim klinis.

Demo Gratis 30 Menit

Lihat langsung berapa
revenue RS Anda yang bocor

Dalam 30 menit, kami analisis data klaim RS Anda — langsung di depan Anda.

Jadwalkan Demo→

Tanpa biaya, tanpa kewajiban

Diagnosa Sekunder yang Paling Sering Terlewat dalam Resume Medis

Berdasarkan pola koding di RS tipe B dan C, ada beberapa kondisi komorbiditas yang sering aktif dalam perawatan pasien namun tidak muncul di resume medis — sehingga tidak dapat dikode. Kondisi-kondisi berikut ini, jika didokumentasikan dan dikode dengan kode ICD-10 WHO 2010 yang spesifik, berkontribusi langsung pada eskalasi severity.

Diagnosa sekunder untuk Severity II (CC):

Diabetes Mellitus tipe 2 tanpa komplikasi akut — kode E11.9. Sangat umum pada pasien rawat inap dewasa, namun sering hanya muncul di CPPT tanpa disertakan di resume medis. Jika DM-nya disertai komplikasi ginjal (nefropati), kode E11.2 lebih spesifik dan berbobot lebih tinggi dalam tabel CC/MCC INA-CBG.
Hipertensi esensial — kode I10. Prevalensi tinggi, namun sering ditulis hanya sebagai "RPD: HT" (riwayat) di resume, bukan sebagai kondisi yang aktif dikelola. Jika hipertensi aktif dikontrol selama rawat inap, ini adalah diagnosa sekunder yang valid.
Anemia karena perdarahan akut — kode D62. Sering hadir pada pasien post-operasi, trauma, atau perdarahan saluran cerna, namun hilang dari resume karena dianggap "sudah jelas."
PPOK eksaserbasi akut — kode J44.1. Pasien PPOK yang mengalami eksaserbasi selama rawat sering hanya dikode J44.9 (umum) alih-alih J44.1 yang spesifik dan berbobot CC.
Malnutrisi — kode E41–E46 tergantung derajat. Kondisi malnutrisi pada pasien kanker, geriatri, atau rawat inap lama sangat sering terlewat padahal secara klinis nyata.

Diagnosa sekunder untuk Severity III (MCC):

Sepsis — dikode dengan kode penyebab infeksi primer (A40.x/A41.x untuk septicemia) ditambah kode disfungsi organ jika ada. Dokumentasi harus eksplisit: istilah "infeksi berat" atau "kondisi sepsis-like" tidak dapat dikode sebagai sepsis. DPJP harus menuliskan "sepsis" secara tegas beserta organisme penyebab bila telah diidentifikasi.
Gagal napas akut — kode J96.0 (akut) atau J96.2 (akut-on-kronis). Sering muncul sebagai komplikasi pneumonia berat atau pasien ICU, namun terlewat di resume.
Cedera Ginjal Akut (AKI) — dikode N17.x sesuai tipe histopatologis atau N17.9 (tidak spesifik). N17.0 (nekrosis tubular akut) memiliki bobot lebih tinggi dibanding N17.9 yang generik. DPJP perlu mendokumentasikan AKI secara eksplisit; koder mengacu pada kriteria klinis dalam CPPT dan laboratorium yang dilampirkan.
Ketoasidosis Diabetik (KAD) — dikode E11.1 (NIDDM dengan ketoacidosis, WHO ICD-10) atau E10.1 untuk DM tipe 1. Komplikasi akut DM ini langsung masuk MCC jika dikode dengan benar berdasarkan dokumentasi klinis laboratorium yang mendukung.
Stroke akut — kode I63.x (infark serebral) atau I61.x (perdarahan intraserebral). Ketika muncul sebagai komplikasi rawat inap (misalnya post-operasi), ini adalah MCC.

Panduan DPJP: Cara Menulis Resume Medis agar Diagnosa Sekunder Terkode Benar

Koder tidak dapat mengkode kondisi yang tidak tertulis secara eksplisit di resume medis. Meski seluruh CPPT, catatan perawat, dan hasil laboratorium mendokumentasikan DM atau gagal ginjal pasien, jika kondisi itu tidak muncul di resume medis/ringkasan pulang, koder tidak berwenang menambahkannya secara mandiri.

Berikut prinsip dokumentasi yang membantu koder menetapkan severity dengan benar:

1. Tulis nama kondisi lengkap, bukan singkatan

"DM" atau "HT" tidak dapat dikode secara spesifik. Tulis "Diabetes Mellitus tipe 2" dan "Hipertensi esensial" agar koder tahu persis kode ICD-10 mana yang tepat.

2. Cantumkan derajat atau stadium kondisi

Perbedaan kode antara "CKD" dan "CKD stadium 3" bisa berarti perbedaan antara Non-CC dan CC dalam tabel grouper. Demikian pula "anemia" versus "anemia berat karena perdarahan akut" — keduanya berbeda kode dan bobot.

3. Nyatakan status kondisi dalam episode rawat

Tulis secara eksplisit apakah komorbiditas tersebut "aktif dikontrol selama rawat inap" atau hanya "riwayat." Hanya kondisi aktif yang relevan dengan episode rawat yang dapat dikode sebagai diagnosa sekunder; riwayat penyakit yang tidak mempengaruhi manajemen tidak boleh dikode.

4. Dokumentasikan komplikasi yang timbul selama rawat

Jika pasien mengalami infeksi luka operasi, gagal napas, atau AKI selama perawatan, ini adalah diagnosa sekunder yang harus masuk resume — bukan hanya catatan insidental di CPPT.

5. Hindari frasa ambigu

Hindari: "kemungkinan sepsis", "curiga AKI", "gambar sepsis." Koder tidak dapat mengkode kondisi yang tidak pasti (suspected atau probable). Jika sudah dikonfirmasi secara klinis (laboratorium, pencitraan, observasi klinis), nyatakan sebagai diagnosis, bukan curiga.

Checklist Audit Mandiri Tim Casemix Sebelum Submit Klaim

Sebelum file klaim dikirim ke BPJS Kesehatan melalui e-claim, tim casemix dapat menjalankan audit mandiri sederhana untuk mendeteksi potensi undercoding severity:

Cocokkan kode ICD-10 diagnosa sekunder dengan tabel CC/MCC — Tersedia dalam lampiran Pedoman Teknis INA-CBG (Permenkes 26/2021). Setiap kode yang diinput harus diverifikasi apakah masuk CC, MCC, atau Non-CC.
Cek konsistensi resume medis vs CPPT — Jika CPPT menyebutkan sepsis, DKA, atau AKI tetapi resume tidak mencantumkannya, kembalikan ke DPJP untuk dilengkapi sebelum dikode.
Perhatikan kasus ICU dan rawat inap panjang — Pasien yang dirawat lebih dari 7 hari atau yang melewati ICU hampir selalu memiliki kondisi yang memenuhi syarat MCC; jika severity-nya I atau II, ada kemungkinan underdocumentation.
Cek spesifisitas kode — Kode berakhiran ".9" (tidak spesifik) sering menandakan informasi klinis yang ada tidak dimanfaatkan sepenuhnya. Tanya ke DPJP apakah ada data laboratorium atau pencitraan yang dapat mendukung kode yang lebih spesifik.
Rekonsiliasi jenis diagnosa — Pastikan tidak ada kondisi yang di-kode sebagai diagnosa utama padahal ia adalah komplikasi (yang seharusnya masuk diagnosa sekunder), atau sebaliknya.

FAQ

Apa perbedaan Severity Level 1, 2, dan 3 dalam INA-CBG?

Severity Level I berarti tidak ada diagnosa sekunder dengan bobot CC atau MCC yang diakui grouper. Severity Level II berarti ada minimal satu CC aktif. Severity Level III berarti ada minimal satu MCC yang mengubah jalur tata laksana klinis. Tarif klaim meningkat seiring naiknya severity, sesuai tabel tarif per DRG dalam Permenkes 26/2021.

Diagnosa sekunder apa saja yang paling sering meningkatkan severity ke Level 2 atau 3?

Untuk Severity II (CC): Diabetes Mellitus tipe 2 (E11.9), Hipertensi esensial (I10), Anemia karena perdarahan akut (D62), PPOK eksaserbasi akut (J44.1), dan Gagal Jantung kompensata (I50.x). Untuk Severity III (MCC): Sepsis (A40.x/A41.x dengan disfungsi organ), Gagal napas akut (J96.0), Cedera Ginjal Akut (N17.x), Ketoasidosis diabetik (E11.1), dan kondisi syok hemodinamik (R57.x). Semua kode mengacu pada ICD-10 WHO 2010 yang digunakan sistem INA-CBG Indonesia.

Bagaimana cara koder menentukan apakah diagnosa sekunder masuk CC atau MCC?

Koder mengacu pada tabel CC/MCC dalam Pedoman Teknis INA-CBG yang merupakan lampiran Permenkes 26/2021. Tabel ini mencantumkan setiap kode ICD-10 WHO 2010 beserta bobot CC atau MCC-nya. Kode yang lebih spesifik — seperti N18.3 (CKD stadium 3) dibanding N18.9 (CKD tidak spesifik) — umumnya memiliki bobot lebih tinggi karena mencerminkan derajat keparahan yang lebih terukur.

Apa yang harus DPJP tulis di resume medis agar diagnosa sekunder bisa dikode dengan benar?

DPJP harus menulis nama kondisi lengkap (bukan singkatan), stadium atau derajat keparahan yang didukung data klinis, dan status kondisi tersebut selama episode rawat (aktif dikelola atau sekadar riwayat yang tidak mempengaruhi manajemen). Kondisi yang hanya terdokumentasi di CPPT atau catatan perawat tetapi tidak dicantumkan di resume medis tidak dapat dikode oleh tim casemix.

Dasar Hukum

Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan — mengatur sistem pengelompokan INA-CBG, definisi severity level, dan tarif per DRG beserta lampiran teknis koding (mencabut Permenkes 76/2016).
Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — mewajibkan kelengkapan isi rekam medis termasuk seluruh diagnosa aktif dalam episode rawat, sebagai dasar klaim dan audit medis. Ketidaklengkapan resume medis berimplikasi langsung pada akurasi koding dan severity yang dihasilkan grouper.
KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 (STARKES) — Bab MRMIK (Manajemen Rekam Medis dan Informasi Klinis) mewajibkan dokumentasi klinis yang lengkap dan akurat sebagai elemen penilaian akreditasi, yang secara tidak langsung mendukung keakuratan severity coding.
UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan — Pasal yang mengatur kewajiban penyelenggaraan rekam medis yang komprehensif sebagai bagian dari pelayanan kesehatan bermutu.

Sumber

Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan — Lampiran Teknis INA-CBG. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. jdih.kemkes.go.id
Pedoman Teknis Penggunaan dan Pembayaran Klaim INA-CBG. Kementerian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
WHO. ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Volume 2, 2010 edition. World Health Organization. Digunakan sebagai standar koding diagnosis di sistem INA-CBG Indonesia.
Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. jdih.kemkes.go.id