Berkas Tidak Lengkap atau Koding Tidak Tepat: Mana yang Diperbaiki Lebih Dulu

Urutan perbaikan pending klaim ditentukan oleh distribusi penyebab di rumah sakit Anda sendiri, bukan oleh rata-rata nasional. Studi di beberapa rumah sakit Indonesia selama 2024–2026 menunjukkan komposisi penyebab yang berbeda tajam — di satu rumah sakit koding menyumbang 37,38%, di rumah sakit lain hanya 17,07%. Menyalin prioritas rumah sakit lain berarti mengerahkan tim pada kategori yang bukan masalah terbesar Anda.

Masalahnya nyata bagi Wadir Keuangan: ketidaklengkapan berkas dan ketidaktepatan koding kerap muncul bersamaan dalam laporan pending, sementara tim rekam medis dan tim koding adalah orang yang sebagian besar sama. Keduanya tidak bisa diperbaiki serentak tanpa mengorbankan pekerjaan rutin. Yang dibutuhkan bukan daftar penyebab — itu sudah banyak — melainkan keputusan triase: mana yang menurunkan pending rate lebih cepat dengan sumber daya yang ada.

Penyebab Pending Terbagi Tiga, Bukan Dua

Berita acara verifikasi BPJS Kesehatan umumnya mengelompokkan alasan penangguhan ke dalam tiga aspek: administrasi, koding, dan medis. Memperlakukannya sebagai dua kategori — "berkas" dan "koding" — menyembunyikan aspek medis, yang justru paling dominan dalam beberapa studi dan tidak dapat diselesaikan oleh tim koding mana pun.

Penelitian di RS Ciremai yang terbit di Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia memeriksa 15.931 pengajuan klaim rawat inap sepanjang 2025 dan menemukan 2.205 klaim (13,84%) berstatus pending. Distribusi penyebabnya: aspek medis 49,01%, koding 37,38%, dan administrasi 13,61%. Indikator terbanyak pada aspek administrasi adalah kelengkapan dokumen penunjang yang kurang; pada aspek koding, kesalahan kode diagnosis; dan pada aspek medis, ketidaksesuaian penegakan diagnosis dan tindakan.

Perbedaan antara ketiganya bukan soal penamaan. Aspek administrasi adalah masalah pengumpulan dokumen — dapat diperbaiki di meja pendaftaran dan di titik pengumpulan berkas. Aspek koding adalah masalah penerjemahan — dapat diperbaiki dengan pelatihan koder dan pembenahan kesalahan koding diagnosis yang paling sering memicu pending. Aspek medis adalah masalah substansi dokumentasi klinis: verifikator menilai dasar penegakan diagnosis dan bukti tindakan tidak tergambar di rekam medis. Koder tidak bisa memperbaikinya, karena koder hanya menerjemahkan apa yang tertulis.

Distribusi Penyebab Berbeda Tajam Antar Rumah Sakit

Tidak ada rasio penyebab pending yang berlaku umum. Empat studi di rumah sakit berbeda menghasilkan komposisi yang berbeda, dengan selisih yang cukup besar untuk membalik prioritas perbaikan. Inilah alasan mengapa angka nasional atau angka rumah sakit sejenis tidak layak dipakai sebagai dasar keputusan internal.

Di RSUD Kebayoran Lama, dari 950 klaim yang diajukan, 246 klaim (25,89%) berstatus pending, dengan faktor medis 63%, administrasi 19,91%, dan koding 17,07%. Di RS Daan Mogot, dari 88 berkas pending pada Oktober–Desember 2024, kesalahan kode diagnosis utama dan tindakan medis tercatat 38,6%, bukti terapi yang tidak lengkap 26,2%, dan dokumen administrasi 18,2%. Sebuah penelitian yang terbit Februari 2026 mencatat ketepatan koding sebagai penyebab ketiga dengan 18,05%, yang sebagian besar berasal dari perbedaan persepsi antara koder rumah sakit dan verifikator terkait ICD-10 dan ICD-9-CM.

Tiga hal perlu dicatat saat membandingkan angka-angka ini. Pertama, dasar pembaginya berbeda — sebagian studi menghitung per berkas pending, sebagian per klaim diajukan. Kedua, periodenya berbeda, sehingga pengaruh kebijakan verifikasi yang berubah tidak sebanding. Ketiga, dan paling penting bagi keputusan triase: di rumah sakit dengan koding 37,38%, memindahkan tim ke pembenahan berkas administrasi akan menyentuh kurang dari seperlima masalah. Di rumah sakit dengan koding 17,07%, pelatihan koder intensif akan terasa seperti pekerjaan yang tidak berdampak.

Pada tingkat nasional, Direktur Utama BPJS Kesehatan dalam rapat dengan Komisi IX DPR pada Juni 2026 menyebut ketidaklengkapan dokumen dari rumah sakit sebagai penyebab pertama tingginya klaim menumpuk, dengan pencatatan manual dan penerapan rekam medis elektronik yang belum optimal sebagai pangkalnya. Ia juga menyoroti pemahaman petugas koder yang bervariasi dan belum adanya standar sertifikasi kompetensi koder. Dua keterangan itu menunjuk ke dua pekerjaan yang berbeda sifatnya — satu soal proses, satu soal kompetensi.

Dasar Hukum

• Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan — Bab VII mengatur kendali mutu dan kendali biaya penyelenggaraan Jaminan Kesehatan, termasuk kewajiban fasilitas kesehatan menjaga mutu administrasi klaim.
• Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) — menjadi acuan pengajuan dan verifikasi klaim INA-CBG, termasuk dasar koding diagnosis dan tindakan.
• Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis — mewajibkan penyelenggaraan rekam medis elektronik dan menempatkan tanggung jawab kelengkapan isi rekam medis pada tenaga medis penanggung jawab, yang menjadi dasar perbaikan aspek medis.

Koding diagnosis dan tindakan untuk INA-CBG mengacu pada ICD-10 versi WHO dan ICD-9-CM, bukan varian klinis Amerika. Perbedaan persepsi atas kedua klasifikasi inilah yang muncul sebagai sengketa koding di berita acara verifikasi.

Urutan Triase yang Masuk Akal

Dahulukan kategori dengan daur perbaikan terpendek, lalu kerjakan kategori bernilai terbesar secara paralel dengan tim berbeda. Aspek administrasi berdaur paling pendek karena dapat dikoreksi sebelum klaim dikirim; aspek medis berdaur paling panjang karena menuntut perubahan perilaku dokumentasi klinis. Urutan ini berlaku ketika tim yang tersedia hanya satu.

Minggu pertama hingga keempat — aspek administrasi. Terapkan verifikasi berkas sebelum klaim dikirim pada dokumen penunjang yang paling sering dinyatakan kurang. Pekerjaan ini tidak menuntut pelatihan dan tidak menyentuh dokumentasi klinis, sehingga tidak bergantung pada ketersediaan DPJP. Hasilnya terlihat pada siklus klaim berikutnya.

Bulan kedua hingga keempat — aspek koding. Mulai dari kategori sengketa koding yang paling sering muncul di berita acara, bukan dari pelatihan koding menyeluruh. Perbedaan persepsi atas ICD-10 dan ICD-9-CM antara koder rumah sakit dan verifikator adalah sumber sengketa yang paling banyak dilaporkan, dan penyelesaiannya adalah penyamaan acuan, bukan penambahan jam pelatihan.

Bulan ketiga dan seterusnya — aspek medis. Ini pekerjaan komite medis, bukan tim klaim. Yang dibutuhkan adalah umpan balik berkala kepada DPJP tentang kasus mana yang penegakan diagnosisnya dinilai tidak didukung bukti klinis. Karena menyangkut perilaku dokumentasi, perbaikannya paling lambat terlihat — tetapi di rumah sakit dengan aspek medis di atas 45%, inilah satu-satunya pekerjaan yang benar-benar menggerakkan pending rate.

Satu peringatan soal urutan ini: jika distribusi rumah sakit Anda menempatkan aspek medis di atas 60%, mendahulukan administrasi tetap benar sebagai pekerjaan cepat, tetapi jangan berhenti di situ dan menyimpulkan perbaikan sudah dilakukan. Menurunkan 19% kategori administrasi sementara 63% kategori medis dibiarkan hanya memindahkan sedikit dasar masalah. Umpan balik dengan sistem denial management yang berjalan adalah yang membedakan perbaikan sekali jalan dari penurunan pending rate yang bertahan.

Yang Harus Diukur Sebelum Memutuskan

Empat angka cukup untuk mengambil keputusan triase, dan semuanya sudah ada di dokumen yang rumah sakit terima dari BPJS Kesehatan. Tidak dibutuhkan sistem baru untuk menariknya — yang dibutuhkan adalah mengklasifikasikan ulang berita acara verifikasi tiga bulan terakhir.

Pertama, jumlah berkas pending per bulan beserta nilai rupiahnya. Kedua, klasifikasi alasan penangguhan menurut aspek administrasi, koding, dan medis sesuai berita acara. Ketiga, lama rata-rata berkas tertahan di rumah sakit sebelum dikirim ulang — angka ini mengungkap apakah hambatannya pada perbaikan berkas atau pada ketersediaan DPJP untuk melengkapi dokumentasi. Keempat, tingkat keberhasilan pengajuan ulang per kategori alasan, yang menunjukkan kategori mana yang sebenarnya dapat diselamatkan.

Angka kedua dan keempat yang paling sering tidak tersedia, dan keduanya yang paling menentukan. Tanpa klasifikasi per aspek, rumah sakit hanya tahu pending rate totalnya. Tanpa tingkat keberhasilan pengajuan ulang per kategori, tim dapat sibuk pada kategori yang paling sering muncul tetapi hampir selalu gagal diselamatkan — misalnya kasus yang dokumentasi klinisnya sudah tidak dapat direkonstruksi setelah pasien pulang.

Prinsipnya sederhana: nilai rupiah menentukan ke mana sumber daya pergi, daur perbaikan menentukan urutannya. Kategori yang sering muncul tetapi kecil nilainya dikerjakan dengan checklist, bukan dengan tim. Kategori yang jarang muncul tetapi besar nilainya dikerjakan dengan audit berkas satu per satu. Lebih murah menata ulang urutan perbaikan daripada menanggung klaim yang kedaluwarsa karena tim mengerjakan kategori yang salah lebih dulu.

Sumber

• Jazim Shebrina Kharisma Sendy, Lina Khasanah, dkk. "Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap RS Ciremai 2025", Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia Vol. 11 No. 1 — ScholarHub Universitas Indonesia.
• "Gambaran Penyebab Klaim BPJS Rawat Inap Berstatus Pending", Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia — ScholarHub Universitas Indonesia.
• "Analisis Penyebab Pending Klaim Berkas Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan di RS Daan Mogot" (periode Oktober–Desember 2024).
• "Dirut BPJS Beberkan Penyebab Klaim Rumah Sakit Masih Menumpuk" — keterangan Direktur Utama BPJS Kesehatan dalam rapat Komisi IX DPR, Juni 2026.
• Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, Bab VII — JDIH Sekretariat Kabinet.
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — JDIH Kemenkes.
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — JDIH Kemenkes.

FAQ

Mana yang lebih dulu diperbaiki: kelengkapan berkas atau akurasi koding?

Urutannya ditentukan oleh distribusi penyebab pending di rumah sakit itu sendiri, bukan oleh rata-rata nasional. Studi di RS Ciremai tahun 2025 menempatkan aspek medis sebagai penyebab terbesar (49,01%), disusul koding (37,38%) dan administrasi (13,61%), sementara studi di RSUD Kebayoran Lama menempatkan aspek medis pada 63% dengan koding hanya 17,07%.

Karena komposisinya berbeda tajam antar rumah sakit, langkah pertama bukan memilih salah satu, melainkan mengklasifikasikan berkas pending tiga bulan terakhir menurut alasan penangguhan yang tertulis di berita acara verifikasi. Baru setelah itu urutan triase dapat ditetapkan dengan dasar yang benar.

Mengapa perbaikan kelengkapan berkas biasanya memberi hasil lebih cepat?

Karena kelengkapan berkas adalah masalah proses yang dapat dikoreksi di titik pengumpulan sebelum klaim dikirim, tanpa mengubah perilaku dokumentasi klinis. Checklist pra-kirim dan verifikasi dokumen penunjang bisa diterapkan dalam hitungan minggu.

Sebaliknya, akurasi koding dan kesesuaian penegakan diagnosis menuntut pelatihan koder serta umpan balik ke DPJP, yang hasilnya baru terlihat setelah beberapa siklus klaim. Untuk tim yang sama, mendahulukan yang berdaur pendek memberi ruang napas arus kas lebih awal — bukan karena kategorinya lebih penting, tetapi karena lebih cepat selesai.

Apakah aspek medis termasuk masalah koding atau masalah dokumentasi?

Aspek medis adalah kategori terpisah dan sering disalahartikan sebagai masalah koder. Yang dipersoalkan verifikator adalah kesesuaian penegakan diagnosis dan tindakan dengan bukti klinis di rekam medis — bukan pemilihan kode.

Koder hanya dapat menerjemahkan apa yang tertulis. Jika resume medis tidak memuat dasar penegakan diagnosis atau bukti terapi, tidak ada perbaikan koding yang bisa menyelamatkan klaim tersebut. Karena itu aspek medis dikembalikan ke DPJP dan komite medis, bukan ke tim koding — dan inilah sebabnya rumah sakit yang mengirim seluruh masalah pending ke tim koding tidak melihat perbaikan.

Data apa yang dibutuhkan sebelum memutuskan prioritas perbaikan?

Minimal empat: jumlah berkas pending per bulan beserta nilai rupiahnya, klasifikasi alasan penangguhan menurut berita acara verifikasi, lama rata-rata berkas tertahan sebelum dikirim ulang, dan tingkat keberhasilan pengajuan ulang per kategori alasan.

Tanpa nilai rupiah per kategori, rumah sakit berisiko mengerahkan tim pada kategori yang paling sering muncul tetapi paling kecil nilainya. Keempat angka ini dapat ditarik dari berita acara verifikasi dan catatan pengajuan ulang tanpa sistem baru — yang dibutuhkan hanya klasifikasi ulang tiga bulan terakhir.