Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Kebidanan
Formulir Asesmen Awal Kebidanan.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 18
- Isian
- 159
- Diisi oleh
- all
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Anamnesis
Jenis AnamnesisPilihan tunggal
AUTOALLO
Hubungan PendampingPilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaAdikKakek / NenekCucuKeluarga LainTetangga+2 pilihan lain
Nama PendampingTeks · muncul bersyarat
Keluhan UtamaTeks panjang
3. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit SekarangTeks panjang
Pernah DirawatPilihan tunggal
YaTidak
KapanTanggal · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Pernah OperasiPilihan tunggal
YaTidak
KapanTanggal · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit KeluargaPilihan ganda
HipertensiJantungDMEpilepsiTBCAsmaKembarKelainan bawaanLainnya
Riwayat Menstruasi
Umur MenarcheTeks
Lama HaidTeks
Jumlah DarahTeks
HPHTTeks
Usia KehamilanTeks
Taksiran PersalinanTeks
Jenis HaidPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
Keluhan MenstruasiPilihan ganda
DismenorhoeSpottingMenorrhagiaMetrorrhagia
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
G (Gravida)Teks
P (Para)Teks
A (Abortus)Teks
Riwayat obstetriRiwayat obstetri
5. Kondisi Kehamilan Sekarang
Pilihan tunggalPilihan tunggal
Hamil MudaHamil Tua
Kondisi HamilPilihan ganda
MualMuntahPerdarahanPusingSakit KepalaGerakan anak berkurangLainnya
6. Riwayat Gynekologi dan KB
Masalah Gynekologi
Masalah GynekologiPilihan ganda
Tidak ada masalahInfertilitasInfeksi virusEndometriotisMyoma / Kistoma OvPMSKanker
Keluarga Berencana
Ada Riwayat KBPilihan tunggal
AdaTidak ada
Metode KB terakhirTeks · muncul bersyarat
Lama KB terakhirTeks · muncul bersyarat
Alasan Berhenti KBTeks · muncul bersyarat
MasalahTeks panjang · muncul bersyarat
7. Riwayat Alergi
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
8. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
Mata
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahPandangan kaburSclera ikterikConjungtiva pucatMiopi
Miopi KananTeks
Miopi KiriTeks
Leher
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahPembesaran kelenjar thyroidPembesaran kelenjar Lymfe
Sistem Kardio Respiratory
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahDyspneuOrthopneuTachypneuWheezingCyanosisSputumBatuk/batuk darahRonchiKeringat dingin
Dada dan Axilla
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahMamae simetris/asimetrisAreola hiperpigmentasiBenjolanPembengkakan payudaraKolustrumPuting Susu
Punggung
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahLordosisScoliosisKyposis
Anogenital
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahFluor AlbusHaemorrhoidVariasesPerdarahanLainnya
Ekstremitas Atas
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahOedemLainnya
Ekstremitas Bawah
Pilihan gandaPilihan ganda
Tidak ada masalahTungkai simetris/asimetrisOedemVariases
Refleks Patella KananPilihan tunggal
BaikLemah
Refleks Patella KiriPilihan tunggal
BaikLemah
Tanda HofmanPilihan tunggal
+-
Pola Eliminasi
BAK lancar frekuensiTeks
Tanda/Keluhan BAKPilihan ganda
BAK MenetesInkontinesiaRetensio
BAB lancar frekuensiTeks
Tanda/Keluhan BABPilihan ganda
ObstipasiInkontinesiaDengan obat pencahar
BAB TerakhirTeks
Lain-lainTeks
Pola Aktivitas / Istirahat
Pilihan gandaPilihan ganda
CukupInsomniaTidak lelapAktivitas terbatasSulit bergerakTergantung penuhPostur tidak normal
Lama tidurTeks
Pola Personal Hygiene / Perawatan Diri
MandiTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
MandiriDibantuTergantung
Ganti PakaianPilihan tunggal
MandiriDibantuTergantung
Cuci RambutTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
MandiriDibantuTergantung
Pola Seksual
Pola SeksualPilihan tunggal
Tidak ada masalahAda masalah
Detail Masalah SeksualTeks · muncul bersyarat
9. Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Leopold & TFU
Leopold 1Teks
Leopold 2Teks
Leopold 3Teks
Leopold 4Teks
TFUTeks
Taksiran Berat JaninTeks
Auskultasi DJJ & Reflek Patella
DJJTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
Reflek PatellaTeks
TeksTeks
His / Kontraksi Uterus
His/KontraksiTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
DurasiTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
Temuan Palpasi & Massa Tumor
Hasil PalpasiPilihan ganda
Nyeri TekanOsborn TestCekungan Pada perut
Massa TumorPilihan tunggal
Nyeri TekanTidak
Pemeriksaan Genetalia
Pengeluaran VaginaTeks
KonsistensiPilihan ganda
EncerGumpalan/StolselKeputihanDarahAir ketuban
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalamTeks
PembukaanTeks panjang
KKPilihan tunggal
+-
Portio EffTeks
PresentasiTeks panjang
Penurunan Bagian TerbawahTeks panjang
10. Pola Makan dan Minum
Pola makan sehariTeks
Jenis makananTeks
Makan terakhir jamTeks
MinumTeks
Jenis minumanTeks
Minum terakhir jamTeks
MasalahTeks panjang
KebiasaanPilihan ganda
Minum kopiAlkoholMerokokMenggunakan obat-obatanLainnya
11. Skrining Gizi
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makanPilihan tunggal
YaTidak
2. Ada gangguan metabolisme : Ya (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt TB, HIV AIDS, Lupus, lain - lain sebutkan)Pilihan tunggal
YaTidak
Sebutkan gangguan metabolismeTeks · muncul bersyarat
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilanPilihan tunggal
YaTidak
4. Nilai Hb < 10 gr/Dl atau HCT < 30 %Pilihan tunggal
YaTidak
TOTAL SKORTeks
12. Status Psikososio-Spiritual
a. Status Psikologis
Status PsikologisPilihan tunggal
DBNTakutSedihMarahLainnya:
TeksTeks · muncul bersyarat
b. Status Sosial
Status PerkawinanPilihan tunggal
MenikahBelum Menikah
Jumlah PerkawinanTeks · muncul bersyarat
Hubungan pasien dengan keluargaPilihan tunggal
BaikTidak baik
Keluarga yang dapat dihubungi - NamaTeks
Keluarga yang dapat dihubungi - No TelpTeks
c. Status Spiritual
AgamaPilihan tunggal
IslamKristenKatolikBuddhaHinduKong Hu CuKepercayaan lain
Keyakinan yang mempengaruhi kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaAda:
TeksTeks · muncul bersyarat
Menjalankan ibadahPilihan tunggal
SelaluAda hambatan
d. Nilai dan keyakinan
Keyakinan dan nilai khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaYa: Tidak mau pulang hari Sabtu, kecuali kamar dibutuhkanLain-lain, Sebutkan
TeksTeks · muncul bersyarat
13. Ekonomi
Pekerjaan PasienTeks
Pekerjaan Suami/Istri/Orang tuaTeks
Tempat TinggalPilihan
Rumah sendiriRumah Orang TuaKontrakPanti
PembiayaanPilihan tunggal
PribadiJaminan kesehatan / Asuransi
Nama Asuransi / Detail JaminanTeks · muncul bersyarat
14. Kebutuhan Edukasi
1. Bahasa yang digunakan
1. Bahasa yang digunakanPilihan tunggal
IndonesiaIsyaratDaerah
Bahasa daerah (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
2. Perlu penterjemah
2. Perlu penterjemahPilihan tunggal
YaTidak
Sebutkan penterjemah/bahasaTeks · muncul bersyarat
3. Keyakinan dan Nilai Budaya
3. Keyakinan dan Nilai BudayaPilihan tunggal
ModernTradisionalLainnya
Sebutkan keyakinan & nilai budayaTeks · muncul bersyarat
4. Tingkat Pendidikan
4. Tingkat PendidikanPilihan tunggal
SDSMPSMAS1Lainnya
Sebutkan pendidikan lainnyaTeks · muncul bersyarat
5. Kemampuan membaca
5. Kemampuan membacaPilihan tunggal
BaikTidak dapat membaca
6. Hambatan emosional dan motivasi
6. Hambatan emosional dan motivasiPilihan ganda
CemasTidak ada motivasi berubahTidak ada hambatan
7. Keterbatasan fisik dan kognitif
7. Keterbatasan fisik dan kognitifPilihan ganda
MarahGangguan bicaraGangguan penglihatanNyeriGangguan kognitifGangguan pendengaranTidak ada hambatanLainnya
Sebutkan keterbatasan lainnyaTeks · muncul bersyarat
8. Kesediaan menerima informasi/edukasi
8. Kesediaan menerima informasi/edukasiPilihan tunggal
YaTidak
9. Identifikasi kebutuhan Edukasi
9. Identifikasi kebutuhan EdukasiPilihan ganda
Diagnosis penyakitPerawatanManajemen nyeriPenggunaan obatPenggunaan alat medikJenis TindakanRehabilitasi MedikNutrisiLainnya
Sebutkan kebutuhan edukasi lainnyaTeks · muncul bersyarat
15. Skrining Nyeri
Status NyeriPilihan tunggal
Tidak NyeriNyeri
Skala NyeriSkala nyeri · muncul bersyarat
Lokasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Nyeri MenjalarPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Onset NyeriPilihan tunggal · muncul bersyarat
AkutKronis
Durasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Pola NyeriPilihan · muncul bersyarat
Intermiten (Hilang Timbul)Terus Menerus
Kualitas NyeriPilihan · muncul bersyarat
TekananTerbakarTajam TusukanTajam DiirisMelilitMencengkramBerdenyut
Faktor PeredaPilihan · muncul bersyarat
Tidak AdaIstirahatKompresMinum ObatPerubahan Posisi
Dokter DiberitahuPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
16. Skrining Risiko Jatuh
Gangguan keseimbangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Memerlukan pegangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Risiko JatuhPilihan
Tidak Ada RisikoRisiko RendahRisiko Tinggi
Status FungsionalPilihan
MandiriPerlu BantuanKetergantungan Total
17. Pemeriksaan Penunjang
LaboratoriumTeks panjang
RadiologiTeks panjang
CTGTeks panjang
EKGTeks panjang
Lain - LainTeks panjang
18. Diagnosa Kebidanan
Diagnosa KebidananTeks panjang
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
20 bagian · 139 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
22 bagian · 155 isian
Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
13 bagian · 228 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
10 bagian · 268 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam dan Bedah
18 bagian · 161 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.