Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
Asesmen awal keperawatan rawat inap: informasi pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, pernafasan, kardiovaskuler, persyarafan, penginderaan, perkemihan, pencernaan, mukuloskeletal, endokrin, status psikososial-spiritual, edukasi pasien, perencanaan pemulangan pasien, skrining nyeri, skrining risiko cidera/jatuh, status fungsional, status awal gizi, dan rencana asuhan keperawatan.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 10
- Isian
- 268
- Diisi oleh
- perawat
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Anamnesis
Jenis AnamnesisPilihan tunggal
AUTOALLO
Hubungan Pendamping *Pilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaAdikKakek / NenekCucuKeluarga LainTetangga+2 pilihan lain
Nama Pendamping *Teks · muncul bersyarat
Keluhan UtamaTeks panjang
Riwayat PenyakitTeks panjang
Riwayat PengobatanDaftar obat
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
3. Pemeriksaan Fisik — Keadaan Umum & TTV
Keadaan UmumPilihan
BaikSedangLemahBurukLainnya
KesadaranPilihan
Compos MentisApatisDeliriumSomnolenSoporKomaLainnya
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
4. Pemeriksaan Fisik — Organ Sistem (Head-to-Toe)
Pola Nafas
Pengembangan ParuPilihan tunggal
SimetrisAsimetrisLainnya
Penggunaan Alat Bantu NafasPilihan tunggal
YaTidak
IramaPilihan tunggal
TeraturTidak teraturLainnya
Jenis pola nafasPilihan
DyspnoeKussmaulCheyne StokeLainnya
Sesak napasPilihan tunggal
YaTidak
Batuk & Suara Nafas
BatukPilihan tunggal
YaTidak
Jenis BatukPilihan tunggal · muncul bersyarat
ProduktifNon produktifLainnya
SputumPilihan
KuningCoklatKentalLainnya
Suara nafasPilihan
VesikulerStridorWheezingRonchiLainnya
Setting Pola Nafas
Resp ModeTeks
Peak PressureTeks
FiO2Teks
FrekuensiTeks
Masalah
Masalah PernafasanPilihan ganda
Pola nafas inefektifGangguan pertukaran gasBersihan jalan nafas inefektifLainnya
Irama JantungPilihan tunggal
RegulerIregulerLainnya
S1/S2 TunggalPilihan tunggal
YaTidak
Bunyi JantungPilihan
NormalMurmurGallopLainnya
Nyeri dadaPilihan tunggal
YaTidak
AkralPilihan
HangatPanasDingin keringDingin basahLainnya
CRTPilihan tunggal
> 3dt< 3dtLainnya
JVPPilihan tunggal
NormalMeningkatLainnya
CVPTanda vital
EdemaPilihan tunggal
YaTidak
LokasiTeks · muncul bersyarat
Masalah
Masalah KardiovaskulerPilihan ganda
Gangguan perfusiIntoleransi aktivitasKelebihan volume cairanLainnya
GCS
EyeTeks
VerbalTeks
MotorikTeks
Pupil
Refleks Cahaya KiriPilihan tunggal
AdaTidak ada
Refleks Cahaya KananPilihan tunggal
AdaTidak ada
Reaksi PupilPilihan tunggal
AdaTidak ada
Ukuran Pupil KiriTeks · muncul bersyarat
Ukuran Pupil KananTeks · muncul bersyarat
Istirahat
Pola Istirahat/tidurTeks
Gangguan TidurPilihan tunggal
YaTidak
Refleks
Refleks FisiologisPilihan ganda
PatellaTricepsBicepsLainnya
Refleks PatologisPilihan ganda
BabinskyBudzinskyKernigChaddokLainnya
TIK
Tanda Peningkatan TIKPilihan ganda
Nyeri kepalaPusingKeinginan muntahLainnya
Meningeal signPilihan tunggal
YaTidak
Masalah
Masalah PersyarafanPilihan ganda
Gangguan perfusiRisti aspirasiRisti cideraLainnya
Penglihatan (Mata)
PupilPilihan tunggal
IsokorAnisokorLainnya
ScleraPilihan tunggal
AnemisIkterusLainnya
Lain-lainTeks panjang
Pendengaran (Telinga)
Gangguan PendengaranPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Penciuman (Hidung)
Bentuk hidungPilihan tunggal
NormalTidak
DetailTeks · muncul bersyarat
Gangguan PenciumanPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Masalah
Masalah PenginderaanPilihan ganda
Gangguan persepsi sensoriRisti cideraLainnya
Urine
KebersihanPilihan tunggal
BersihKotorLainnya
UrineTeks
WarnaTeks
Bau UrineTeks
Kandung Kencing
MembesarPilihan tunggal
YaTidak
Nyeri Ketika DitekanPilihan tunggal
YaTidak
Gangguan
GangguanPilihan
AnuriaOliguriaRetensiNokturiaInkontinensiaLainnya
Masalah
Masalah PerkemihanPilihan ganda
Inkontinesia urinRetensi urinGangguan personal higienisLainnya
Asupan
Nafsu MakanPilihan tunggal
BaikMenurunLainnya
FrekuensiTeks
Klien MakanPilihan tunggal
SendiriBantuanLainnya
Porsi MakanPilihan tunggal
HabisTidakLainnya
Makanan diberikanTeks
MinumTeks
Jenis minumTeks
Mulut dan Tenggorokan
Kondisi MulutPilihan
BersihKotorBerbauLainnya
Kondisi MukosaPilihan
LembabKeringStomatitisLainnya
Kondisi TenggorokanPilihan
Nyeri telanKesulitan menelanPembesaran tonsilBerbauLainnya
Abdomen
Kondisi AbdomenPilihan ganda
TegangKembungAscitesNyeri Tekan
Lokasi AbdomenTeks panjang · muncul bersyarat
Palpasi Organ
Pembesaran HeparPilihan tunggal
YaTidak
Pembesaran LienPilihan tunggal
YaTidak
Kondisi PeristaltikPilihan
NormalTidak adaHipoaktifHiperaktifLainnya
HiperaktifTeks · muncul bersyarat
Kondisi dan Gejala
Gejala KlinisPilihan ganda
MualMuntahHaematemesisMelenaDiarePendarahan perektalKonstipasi
BABTeks
Warna BABTeks
Bau BABTeks
BAB TeraturCentang
Masalah
Masalah PencernaanPilihan ganda
Gangguan pemenuhan nutrisiGangguan balance cairanGangguan pola makanLainnya
Pemeriksaan
Kemampuan Pergerakan SendiPilihan tunggal
BebasTerbatasLainnya
Kondisi Kekuatan OtotPilihan
PareseParaliseHemipareseKontrakturLainnya
Kondisi Tulang BelakangPilihan
NormalPatahRadangLukaLainnya
Warna KulitPilihan
IkterusSianotikKemerahanPucatHiperpegmentasiLainnya
TugorPilihan tunggal
BaikSedangLainnya
Lain-lainTeks panjang
Edema & Lesi
EdemaPilihan tunggal
Tidak adaAda
LokasiTeks · muncul bersyarat
Lokasi luka/lesi lainTeks panjang
Pemeriksaan fisik lainTeks panjang
Terlampir form pemeriksaan kelompok khususCentang
Masalah
Masalah MuskuloskeletalPilihan ganda
Gangguan mobilitas fisikRisti/gangguan intgrRisti kontrakturLainnya
Temuan
Temuan EndokrinPilihan ganda
Pembesaran tyroidHiperglikemiHipoglikemiLuka gangrenPus
Masalah
Masalah EndokrinPilihan ganda
Risti cideraRisti infeksiLainnya
Pernafasan
Pola Nafas
Pengembangan ParuPilihan tunggal
SimetrisAsimetrisLainnya
Penggunaan Alat Bantu NafasPilihan tunggal
YaTidak
IramaPilihan tunggal
TeraturTidak teraturLainnya
Jenis pola nafasPilihan
DyspnoeKussmaulCheyne StokeLainnya
Sesak napasPilihan tunggal
YaTidak
Batuk & Suara Nafas
BatukPilihan tunggal
YaTidak
Jenis BatukPilihan tunggal · muncul bersyarat
ProduktifNon produktifLainnya
SputumPilihan
KuningCoklatKentalLainnya
Suara nafasPilihan
VesikulerStridorWheezingRonchiLainnya
Setting Pola Nafas
Resp ModeTeks
Peak PressureTeks
FiO2Teks
FrekuensiTeks
Masalah
Masalah PernafasanPilihan ganda
Pola nafas inefektifGangguan pertukaran gasBersihan jalan nafas inefektifLainnya
Kardiovaskuler
Irama JantungPilihan tunggal
RegulerIregulerLainnya
S1/S2 TunggalPilihan tunggal
YaTidak
Bunyi JantungPilihan
NormalMurmurGallopLainnya
Nyeri dadaPilihan tunggal
YaTidak
AkralPilihan
HangatPanasDingin keringDingin basahLainnya
CRTPilihan tunggal
> 3dt< 3dtLainnya
JVPPilihan tunggal
NormalMeningkatLainnya
CVPTanda vital
EdemaPilihan tunggal
YaTidak
LokasiTeks · muncul bersyarat
Masalah
Masalah KardiovaskulerPilihan ganda
Gangguan perfusiIntoleransi aktivitasKelebihan volume cairanLainnya
Persyarafan
GCS
EyeTeks
VerbalTeks
MotorikTeks
Pupil
Refleks Cahaya KiriPilihan tunggal
AdaTidak ada
Refleks Cahaya KananPilihan tunggal
AdaTidak ada
Reaksi PupilPilihan tunggal
AdaTidak ada
Ukuran Pupil KiriTeks · muncul bersyarat
Ukuran Pupil KananTeks · muncul bersyarat
Istirahat
Pola Istirahat/tidurTeks
Gangguan TidurPilihan tunggal
YaTidak
Refleks
Refleks FisiologisPilihan ganda
PatellaTricepsBicepsLainnya
Refleks PatologisPilihan ganda
BabinskyBudzinskyKernigChaddokLainnya
TIK
Tanda Peningkatan TIKPilihan ganda
Nyeri kepalaPusingKeinginan muntahLainnya
Meningeal signPilihan tunggal
YaTidak
Masalah
Masalah PersyarafanPilihan ganda
Gangguan perfusiRisti aspirasiRisti cideraLainnya
Penginderaan
Penglihatan (Mata)
PupilPilihan tunggal
IsokorAnisokorLainnya
ScleraPilihan tunggal
AnemisIkterusLainnya
Lain-lainTeks panjang
Pendengaran (Telinga)
Gangguan PendengaranPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Penciuman (Hidung)
Bentuk hidungPilihan tunggal
NormalTidak
DetailTeks · muncul bersyarat
Gangguan PenciumanPilihan tunggal
YaTidak
JelaskanTeks · muncul bersyarat
Lain-lainTeks panjang
Masalah
Masalah PenginderaanPilihan ganda
Gangguan persepsi sensoriRisti cideraLainnya
Perkemihan
Urine
KebersihanPilihan tunggal
BersihKotorLainnya
UrineTeks
WarnaTeks
Bau UrineTeks
Kandung Kencing
MembesarPilihan tunggal
YaTidak
Nyeri Ketika DitekanPilihan tunggal
YaTidak
Gangguan
GangguanPilihan
AnuriaOliguriaRetensiNokturiaInkontinensiaLainnya
Masalah
Masalah PerkemihanPilihan ganda
Inkontinesia urinRetensi urinGangguan personal higienisLainnya
Pencernaan
Asupan
Nafsu MakanPilihan tunggal
BaikMenurunLainnya
FrekuensiTeks
Klien MakanPilihan tunggal
SendiriBantuanLainnya
Porsi MakanPilihan tunggal
HabisTidakLainnya
Makanan diberikanTeks
MinumTeks
Jenis minumTeks
Mulut dan Tenggorokan
Kondisi MulutPilihan
BersihKotorBerbauLainnya
Kondisi MukosaPilihan
LembabKeringStomatitisLainnya
Kondisi TenggorokanPilihan
Nyeri telanKesulitan menelanPembesaran tonsilBerbauLainnya
Abdomen
Kondisi AbdomenPilihan ganda
TegangKembungAscitesNyeri Tekan
Lokasi AbdomenTeks panjang · muncul bersyarat
Palpasi Organ
Pembesaran HeparPilihan tunggal
YaTidak
Pembesaran LienPilihan tunggal
YaTidak
Kondisi PeristaltikPilihan
NormalTidak adaHipoaktifHiperaktifLainnya
HiperaktifTeks · muncul bersyarat
Kondisi dan Gejala
Gejala KlinisPilihan ganda
MualMuntahHaematemesisMelenaDiarePendarahan perektalKonstipasi
BABTeks
Warna BABTeks
Bau BABTeks
BAB TeraturCentang
Masalah
Masalah PencernaanPilihan ganda
Gangguan pemenuhan nutrisiGangguan balance cairanGangguan pola makanLainnya
Muskuloskeletal
Pemeriksaan
Kemampuan Pergerakan SendiPilihan tunggal
BebasTerbatasLainnya
Kondisi Kekuatan OtotPilihan
PareseParaliseHemipareseKontrakturLainnya
Kondisi Tulang BelakangPilihan
NormalPatahRadangLukaLainnya
Warna KulitPilihan
IkterusSianotikKemerahanPucatHiperpegmentasiLainnya
TugorPilihan tunggal
BaikSedangLainnya
Lain-lainTeks panjang
Edema & Lesi
EdemaPilihan tunggal
Tidak adaAda
LokasiTeks · muncul bersyarat
Lokasi luka/lesi lainTeks panjang
Pemeriksaan fisik lainTeks panjang
Terlampir form pemeriksaan kelompok khususCentang
Masalah
Masalah MuskuloskeletalPilihan ganda
Gangguan mobilitas fisikRisti/gangguan intgrRisti kontrakturLainnya
Endokrin
Temuan
Temuan EndokrinPilihan ganda
Pembesaran tyroidHiperglikemiHipoglikemiLuka gangrenPus
Masalah
Masalah EndokrinPilihan ganda
Risti cideraRisti infeksiLainnya
5. Status Psikososial-Spiritual
Personal Higiens
Personal HigiensPilihan ganda
MandiKeramasMemotong kukuSikat gigiGanti pakaian
MasalahPilihan
Defiet perawatan diriGangguan body imageLainnya
Masalah LainnyaTeks · muncul bersyarat
Psikososial Spiritual
PekerjaanTeks
PendidikanTeks
Status pernikahanPilihan
KawinBelum kawinPernah kawin (janda/duda)
Jumlah anakTeks
Orang terdekatTeks
Hubungan sosialTeks
IbadahTeks
LainnyaTeks
MasalahPilihan
BerdukaCemasDistres spiritualLainnya
Masalah LainnyaTeks · muncul bersyarat
6. Skrining Nyeri
Status NyeriPilihan tunggal
Tidak NyeriNyeri
Skala NyeriSkala nyeri · muncul bersyarat
Lokasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Nyeri MenjalarPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Onset NyeriPilihan tunggal · muncul bersyarat
AkutKronis
Durasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Pola NyeriPilihan · muncul bersyarat
Intermiten (Hilang Timbul)Terus Menerus
Kualitas NyeriPilihan · muncul bersyarat
TekananTerbakarTajam TusukanTajam DiirisMelilitMencengkramBerdenyut
Faktor PeredaPilihan · muncul bersyarat
Tidak AdaIstirahatKompresMinum ObatPerubahan Posisi
Dokter DiberitahuPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
7. Skrining Risiko Jatuh
Gangguan keseimbangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Memerlukan pegangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Risiko JatuhPilihan
Tidak Ada RisikoRisiko RendahRisiko Tinggi
Status FungsionalPilihan
MandiriPerlu BantuanKetergantungan Total
8. Status Awal Gizi
Status PasienPilihan tunggal
DewasaAnakObstetri/Kehamilan/Nifas
Status Awal Gizi Pasien Dewasa
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Penurunan BB DewasaPilihan · muncul bersyarat
1-5 kg (1 poin)6-10 kg (2 poin)11-15 kg (3 poin)> 15 kg (4 poin)Tidak tahu berapa kilo penurunannya (5 poin)
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Pasien dengan diagnosis/kondisi khususPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Total SkorTeks · muncul bersyarat
Status Awal Gizi Pasien Obstetri/Kehamilan/Nifas
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Apakah pasien mengalami pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30%Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Ada gangguan metabolisme/kondisi khusus?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Total SkorTeks · muncul bersyarat
Status Awal Gizi Pasien Anak
Apakah pasien tampak kurus?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? - Berdasarkan penilaian obyektifitas data BB bila ada atau penilaian subyektifitas orang tua pasien - Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhirPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Apakah terdapat salah satu kondisi khusus berikut?Pilihan ganda · muncul bersyarat
Diare 25 kali/hari dalam seminggu terakhirMuntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhirAsupan makan berkurang selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan risiko malnutrisi?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Detail Risiko MalnutrisiTeks · muncul bersyarat
Total SkorTeks · muncul bersyarat
9. Edukasi Pasien
Kebutuhan Privasi Pasien
Kebutuhan privasi pasienPilihan tunggal
YaTidak
Jenis kebutuhan privasiPilihan · muncul bersyarat
PengobatanKondisi penyakitTransportasiKeinginan waktu/tempat khusus saat wawancara dan tindakanLainnya...
Detail waktu / tempat khususTeks · muncul bersyarat
Detail kebutuhan privasi lainnyaTeks · muncul bersyarat
Kebutuhan Edukasi
Hambatan dalam pembelajaranPilihan tunggal
YaTidak
Jenis hambatan pembelajaranPilihan ganda · muncul bersyarat
PendengaranPenglihatanKognitifFisikBudayaAgamaEmosiBahasaLainnya...
Detail hambatan lainnyaTeks · muncul bersyarat
Membutuhkan penerjemahPilihan tunggal
YaTidak
Bahasa / kebutuhan penerjemahTeks · muncul bersyarat
Membutuhkan edukasi / pembelajaranPilihan tunggal
YaTidak
Topik edukasiPilihan · muncul bersyarat
Diagnosa dan manajemen penyakitObat-obatanRehabilitasiManajemen NyeriDiet dan nutrisiTindakan keperawatanLainnya...
Detail tindakan keperawatanTeks · muncul bersyarat
Detail topik edukasi lainnyaTeks · muncul bersyarat
10. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Discharge PlanningPilihan ganda
Perlu pelayananPerlu pemasangan implantPenggunaan alat bantuTelah dilakukan pemesanan alatDirujuk ke komunitas tertentuDirujuk ke tim terapisDirujuk ke ahli giziLainnya
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan
18 bagian · 159 isian
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
20 bagian · 139 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
22 bagian · 155 isian
Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
13 bagian · 228 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam dan Bedah
18 bagian · 161 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.