Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
Asesmen awal kebidanan rawat inap: informasi pasien & suami, subjektif, objektif, skrining nyeri, skrining risiko jatuh, status awal gizi, rencana asuhan, dan perencanaan pemulangan pasien.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 20
- Isian
- 139
- Diisi oleh
- dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Informasi Suami
Identitas Suami
Nama SuamiTeks
Tanggal LahirTeks
Pekerjaan & Alamat
PekerjaanTeks
AlamatTeks panjang
3. Riwayat Menstruasi
Siklus & Keluhan Menstruasi
Umur MenarcheTeks
Lama HaidTeks
Ganti PembalutTeks
Keluhan MenstruasiPilihan ganda
DismenorhoeSpottingMenorrhagiaMetrorrhagia
HPHT & Taksiran Kehamilan
HPHTTeks
Tinggi FundusTeks
Usia KehamilanTeks
Taksiran PersalinanTeks
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Status Perkawinan & Keluarga
Status PerkawinanPilihan tunggal
Belum KawinKawinJanda
Jumlah Pernikahan SuamiTeks · muncul bersyarat
Jumlah Pernikahan IstriTeks · muncul bersyarat
Usia PerkawinanTeks · muncul bersyarat
Keluarga TerdekatTeks · muncul bersyarat
HubunganTeks · muncul bersyarat
Lingkungan & Status Emosional
Tinggal denganPilihan ganda
Orang TuaSuami/IstriAnakSendiriLainnya
Curiga Penganiayaan/PelantaranPilihan tunggal
YaTidak
Status EmosionalPilihan
NormalTidak semangatTertekanDepresiCemasSulit tidur
Kegiatan IbadahPilihan tunggal
BaikKurang Baik
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
G (Gravida)Teks
P (Para)Teks
A (Abortus)Teks
Riwayat obstetriRiwayat obstetri
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Tahap Kehamilan
Tahap HamilPilihan tunggal
Hamil MudaHamil Tua
Kondisi / Keluhan Hamil
Kondisi HamilPilihan ganda
MualMuntahPerdarahanPusingSakit KepalaGerakan anak berkurangMengonsumsi obat/vitaminLainnya
7. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Pasien
Riwayat Penyakit PasienPilihan ganda
AsmaJantungHipertensiDMTiroidEpilepsiRiwayat OperasiLainnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit KeluargaPilihan ganda
KankerPenyakit HatiHipertensiDMPenyakit GinjalPenyakit JiwaKelainan BawaanHamil KembarTBCEpilepsiAlergiLain-lain
8. Riwayat Ginekologi
Pilihan gandaPilihan ganda
InfertilitasInfeksi VirusPMSCervisitis CronisEndometriosisMyomaKanker KandunganOperasi KandunganPerkosaanPost Coital BleedingFlour AlbusLainnya
GatalPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
BerbauPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
WarnaTeks · muncul bersyarat
9. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Penggunaan KB
Riwayat KBRiwayat KB
Komplikasi KB
Komplikasi KBPilihan ganda
PerdarahanPID/Radang PanggulLainnya
10. Pola Eliminasi & Istirahat
Pola BAK (Buang Air Kecil)
Frekuensi BAKTeks
Warna UrinePilihan
Kuning JernihKuning PekatKeruhKemerahan
Pola BAB (Buang Air Besar)
Frekuensi BABTeks
KonsistensiPilihan
LembekPadatCairKeras
Pola Istirahat & Tidur
Tidur MalamTeks
Tidur SiangTeks
Pola IstirahatTeks
Penggunaan Obat & Keluhan
Dengan obatCentang
Tidak dengan obatCentang
KeluhanCentang
Detail KeluhanTeks panjang · muncul bersyarat
11. Pemeriksaan Umum
Tanda-Tanda Vital (TTV) & Kesadaran
Keadaan UmumTeks
KesadaranPilihan
Compos Mentis (GCS 14-15)Apatis (GCS 12-13)Somnolen (GCS 10-11)Delirium (GCS 7-9)Stupor (GCS 4-6)Koma (GCS 3)
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
Ukuran Tubuh & Antropometri
BB Sebelum HamilTeks
BB Sesudah HamilTeks
Tinggi Badan (TB)Teks
12. Pemeriksaan Fisik
Kepala, Wajah & Leher
KepalaTeks panjang
MukaPilihan tunggal
Ada closmaTidak ada closma
MataPilihan ganda
Conjunctiva MerahConjunctiva PucatSklera IktericPandangan KaburLainnya
HidungPilihan tunggal
Ada polipTidak ada polip
MulutPilihan tunggal
BersihKotor
LeherPilihan ganda
Pembesaran VenajugularisPembesaran Kelenjar TeroidPembesaran Limfe
Payudara, Abdomen & Ekstremitas
PayudaraPilihan ganda
Pengeluaran ASIPuting Datar/TenggelamPuting Susu MenonjolLainnya
Inspeksi AbdomenPilihan ganda
Membesar dengan arah memanjang / melebarPelebaran VenaLinea AlbaLinea NigraStriae LivideStriae AlbicanLuka Bekas OperasiLain-lain
Extremitas AtasPilihan tunggal
EdemaTidak
Extremitas BawahPilihan tunggal
EdemaTidak
13. Palpasi (OBSTETRI)
Pemeriksaan Leopold & TFU
Leopold 1Teks
Leopold 2Teks
Leopold 3Teks
Leopold 4Teks
TFUTeks
Taksiran Berat JaninTeks
Auskultasi DJJ & Reflek Patella
DJJTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
Reflek PatellaTeks
TeksTeks
His / Kontraksi Uterus
His/KontraksiTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
DurasiTeks
Pilihan tunggalPilihan tunggal
TeraturTidak Teratur
Temuan Palpasi & Massa Tumor
Hasil PalpasiPilihan ganda
Nyeri TekanOsborn TestCekungan Pada perut
Massa TumorPilihan tunggal
Nyeri TekanTidak
Pemeriksaan Genetalia & Inspekula
Pengeluaran VaginaTeks
KonsistensiPilihan ganda
EncerGumpalan/StolselKeputihanDarahAir ketuban
Inspekula VaginaTeks
Inspekula PortioTeks
14. Pemeriksaan Dalam (OBSTETRI)
Uretra, Vulva & Vagina
UretraPilihan tunggal
InfeksiTidak
VulvaPilihan ganda
Pembengkakan kelenjar bartolini
VaginaPilihan tunggal
LicinAda benjolanTidak ada benjolan
PortioPilihan tunggal
TebalTipisLunakKaku
Pembukaan & Presentasi Janin
PembukaanTeks
Kondisi PembukaanPilihan ganda
Selaput ketubanKetubanSTLDMeconium
Bag. TerendahTeks
UUK/SacrumTeks
PenurunanPilihan
HIIIIIIIV
Ketuban Pecah JamTeks
15. Pemeriksaan Penunjang
LaboratoriumTeks panjang
RadiologiTeks panjang
CTGTeks panjang
EKGTeks panjang
Lain - LainTeks panjang
16. Skrining Nyeri
Status NyeriPilihan tunggal
Tidak NyeriNyeri
Skala NyeriSkala nyeri · muncul bersyarat
Lokasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Nyeri MenjalarPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Onset NyeriPilihan tunggal · muncul bersyarat
AkutKronis
Durasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Pola NyeriPilihan · muncul bersyarat
Intermiten (Hilang Timbul)Terus Menerus
Kualitas NyeriPilihan · muncul bersyarat
TekananTerbakarTajam TusukanTajam DiirisMelilitMencengkramBerdenyut
Faktor PeredaPilihan · muncul bersyarat
Tidak AdaIstirahatKompresMinum ObatPerubahan Posisi
Dokter DiberitahuPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
17. Skrining Risiko Jatuh
Gangguan keseimbangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Memerlukan pegangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Risiko JatuhPilihan
Tidak Ada RisikoRisiko RendahRisiko Tinggi
Status FungsionalPilihan
MandiriPerlu BantuanKetergantungan Total
18. Status Awal Gizi
Status PasienPilihan tunggal
DewasaAnakObstetri/Kehamilan/Nifas
Status Awal Gizi Pasien Dewasa
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Penurunan BB DewasaPilihan · muncul bersyarat
1-5 kg (1 poin)6-10 kg (2 poin)11-15 kg (3 poin)> 15 kg (4 poin)Tidak tahu berapa kilo penurunannya (5 poin)
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Pasien dengan diagnosis/kondisi khususPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Total SkorTeks · muncul bersyarat
Status Awal Gizi Pasien Obstetri/Kehamilan/Nifas
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Apakah pasien mengalami pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30%Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Ada gangguan metabolisme/kondisi khusus?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Total SkorTeks · muncul bersyarat
Status Awal Gizi Pasien Anak
Apakah pasien tampak kurus?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? - Berdasarkan penilaian obyektifitas data BB bila ada atau penilaian subyektifitas orang tua pasien - Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhirPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Apakah terdapat salah satu kondisi khusus berikut?Pilihan ganda · muncul bersyarat
Diare 25 kali/hari dalam seminggu terakhirMuntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhirAsupan makan berkurang selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan risiko malnutrisi?Pilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Detail Risiko MalnutrisiTeks · muncul bersyarat
Total SkorTeks · muncul bersyarat
19. Rencana Asuhan
AnalisaTeks panjang
MasalahTeks panjang
KebutuhanTeks panjang
InterventTeks panjang
20. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Discharge PlanningPilihan ganda
Perlu pelayananPerlu pemasangan implantPenggunaan alat bantuTelah dilakukan pemesanan alatDirujuk ke komunitas tertentuDirujuk ke tim terapisDirujuk ke ahli giziLainnya
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan
18 bagian · 159 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
22 bagian · 155 isian
Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
13 bagian · 228 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
10 bagian · 268 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam dan Bedah
18 bagian · 161 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.