Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
Formulir Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 13
- Isian
- 228
- Diisi oleh
- dokter, perawat
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Anamnesis
Jenis AnamnesisPilihan tunggal
AUTOALLO
Hubungan Pendamping *Pilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaAdikKakek / NenekCucuKeluarga LainTetangga+2 pilihan lain
Nama Pendamping *Teks · muncul bersyarat
Keluhan UtamaTeks panjang
Riwayat PenyakitTeks panjang
Pernah DirawatPilihan tunggal
YaTidak
KapanTanggal · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Pernah OperasiPilihan tunggal
YaTidak
KapanTanggal · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Riwayat PengobatanDaftar obat
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
3. Pemeriksaan Fisik — Keadaan Umum & TTV
Keadaan UmumPilihan
BaikSedangLemahBurukLainnya
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
4. Pemeriksaan B1 - B6
Pola & Pergerakan Dada
Pergerakan dadaPilihan tunggal
SimetrisTidak simetris
Pemakaian otot bantu nafasPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Alat bantu nafasPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Suara Nafas, Batuk & Sputum
Suara nafasPilihan
VesikulerWheezingRonki
TeksTeks · muncul bersyarat
BatukPilihan tunggal
ProduktifTidak produktif
SputumPilihan
CoklatBerdarahKentalEncer
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Suara, Irama & Perfusi
Suara jantung (S1 S2 S3 S4)Pilihan
TunggalGallopMurmur
Irama jantungPilihan tunggal
RegularIrregular
CRTPilihan tunggal
≤ 2 detik> 2 detik
Vaskuler & Edema
JVPPilihan tunggal
NormalMeningkat
CVP/IVCPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
EdemaPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
GCS & Tingkat Kesadaran
EyeTeks
VerbalTeks
MotorikTeks
Pemeriksaan Pupil
Reaksi pupil kiriPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Reaksi pupil kananPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Refleks & Meningeal Sign
Reflek FisiologisPilihan tunggal
AdaTidak ada
Reflek PatologisPilihan tunggal
BrudzinskiBabinski
Meningeal SignPilihan tunggal
AdaTidak ada
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Eliminasi Urin
Jumlah UrinTeks
Warna UrinTeks
Kesulitan BAKPilihan tunggal
YaTidak
Penggunaan Kateter
KateterPilihan tunggal
AdaTidak ada
TeksTeks · muncul bersyarat
TeksTeks · muncul bersyarat
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Oral, Saluran Cerna & Peristaltik
Mukosa BibirPilihan tunggal
KeringLembab
LidahPilihan tunggal
KotorBersih
Keadaan gigiPilihan
LengkapTidak lengkapGigi palsu
Nyeri telanPilihan tunggal
YaTidak
AbdomenPilihan tunggal
DistensiTidak distensi
Peristaltik ususPilihan
NormalMenurunMeningkat
TeksTeks
MualPilihan tunggal
YaTidak
Terpasang NGTPilihan tunggal
YaTidak
AsitesPilihan tunggal
YaTidak
Muntah, Perdarahan & Eliminasi
MuntahPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
HematemesisPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
MelenaPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
DiarePilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
KonstipasiPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Integumen & Perfusi Akral
TurgorPilihan tunggal
BaikJelek
Perdarahan kulitPilihan tunggal
AdaTidak ada
TeksTeks · muncul bersyarat
IcterusPilihan tunggal
YaTidak
AkralPilihan
HangatKeringMerahDinginPucatBasah
Muskoloskeletal & Integritas Kulit
Pergerakan sendiPilihan tunggal
BebasTerbatas
TeksTeks · muncul bersyarat
FrakturPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
TeksTeks · muncul bersyarat
LukaPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
TeksTeks · muncul bersyarat
Kekuatan ototTeks
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Breath (B1)
Pola & Pergerakan Dada
Pergerakan dadaPilihan tunggal
SimetrisTidak simetris
Pemakaian otot bantu nafasPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Alat bantu nafasPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Suara Nafas, Batuk & Sputum
Suara nafasPilihan
VesikulerWheezingRonki
TeksTeks · muncul bersyarat
BatukPilihan tunggal
ProduktifTidak produktif
SputumPilihan
CoklatBerdarahKentalEncer
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Blood (B2)
Suara, Irama & Perfusi
Suara jantung (S1 S2 S3 S4)Pilihan
TunggalGallopMurmur
Irama jantungPilihan tunggal
RegularIrregular
CRTPilihan tunggal
≤ 2 detik> 2 detik
Vaskuler & Edema
JVPPilihan tunggal
NormalMeningkat
CVP/IVCPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
EdemaPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Brain (B3)
GCS & Tingkat Kesadaran
EyeTeks
VerbalTeks
MotorikTeks
Pemeriksaan Pupil
Reaksi pupil kiriPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Reaksi pupil kananPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
Refleks & Meningeal Sign
Reflek FisiologisPilihan tunggal
AdaTidak ada
Reflek PatologisPilihan tunggal
BrudzinskiBabinski
Meningeal SignPilihan tunggal
AdaTidak ada
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Blader (B4)
Eliminasi Urin
Jumlah UrinTeks
Warna UrinTeks
Kesulitan BAKPilihan tunggal
YaTidak
Penggunaan Kateter
KateterPilihan tunggal
AdaTidak ada
TeksTeks · muncul bersyarat
TeksTeks · muncul bersyarat
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Bowel (B5)
Oral, Saluran Cerna & Peristaltik
Mukosa BibirPilihan tunggal
KeringLembab
LidahPilihan tunggal
KotorBersih
Keadaan gigiPilihan
LengkapTidak lengkapGigi palsu
Nyeri telanPilihan tunggal
YaTidak
AbdomenPilihan tunggal
DistensiTidak distensi
Peristaltik ususPilihan
NormalMenurunMeningkat
TeksTeks
MualPilihan tunggal
YaTidak
Terpasang NGTPilihan tunggal
YaTidak
AsitesPilihan tunggal
YaTidak
Muntah, Perdarahan & Eliminasi
MuntahPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
HematemesisPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
MelenaPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
DiarePilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
KonstipasiPilihan tunggal
YaTidak
TeksTeks · muncul bersyarat
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
Bone (B6)
Integumen & Perfusi Akral
TurgorPilihan tunggal
BaikJelek
Perdarahan kulitPilihan tunggal
AdaTidak ada
TeksTeks · muncul bersyarat
IcterusPilihan tunggal
YaTidak
AkralPilihan
HangatKeringMerahDinginPucatBasah
Muskoloskeletal & Integritas Kulit
Pergerakan sendiPilihan tunggal
BebasTerbatas
TeksTeks · muncul bersyarat
FrakturPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
TeksTeks · muncul bersyarat
LukaPilihan tunggal
Tidak adaAda
TeksTeks · muncul bersyarat
TeksTeks · muncul bersyarat
Kekuatan ototTeks
Catatan Tambahan
Lain - lainTeks panjang
5. Status Psikososio-Spiritual
a. Status Psikologis
Status PsikologisPilihan tunggal
DBNTakutSedihMarahLainnya:
TeksTeks · muncul bersyarat
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan keluargaPilihan tunggal
BaikTidak baik
Keluarga yang dapat dihubungi - NamaTeks
Keluarga yang dapat dihubungi - No TelpTeks
c. Status Spiritual
AgamaPilihan tunggal
IslamKristenKatolikBuddhaHinduKong Hu CuKepercayaan lain
Keyakinan yang mempengaruhi kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaAda:
TeksTeks · muncul bersyarat
Menjalankan ibadahPilihan tunggal
SelaluAda hambatan
d. Nilai dan keyakinan
Keyakinan dan nilai khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaYa: Tidak mau pulang hari Sabtu, kecuali kamar dibutuhkanLain-lain, Sebutkan
TeksTeks · muncul bersyarat
6. Ekonomi
Pekerjaan PasienTeks
Pekerjaan Suami/Istri/Orang tuaTeks
Tempat TinggalPilihan
Rumah sendiriRumah Orang TuaKontrakPanti
PembiayaanPilihan tunggal
PribadiJaminan kesehatan / Asuransi
Nama Asuransi / Detail JaminanTeks · muncul bersyarat
7. Kebutuhan Restrain
Pertimbangan Klinis
Pertimbangan KlinisPilihan
Membahayakan diri sendiriMembahayakan orang lainLainnya
Pertimbangan Klinis LainnyaTeks · muncul bersyarat
Kebutuhan Restrain
Diperlukan restraintPilihan
YaTidak
8. Skrining Gizi
1. Penurunan Berat Badan (6 Bulan Terakhir)
Penurunan BB (6 bulan)Pilihan
Tidak (Skor 0)Tidak yakin / baju terasa longgar (Skor 2)Ya (Ada penurunan BB)
Jumlah penurunan BBPilihan · muncul bersyarat
1 - 5 Kg (Skor 1)6 - 10 Kg (Skor 2)11 - 15 Kg (Skor 3)> 15 Kg (Skor 4)
2. Asupan Makanan
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?Pilihan
Ya (Skor 1)Tidak (Skor 0)
3. Penyakit / Keadaan Risiko Malnutrisi
Apakah terdapat penyakit / keadaan risiko malnutrisi? (DM/CKD/Kanker/dll)Pilihan
Ya (Skor 1)Tidak (Skor 0)
Detail penyakit / keadaan khususTeks · muncul bersyarat
4. Untuk Pasien Anak 1 Bulan - 5 Bulan
Apakah ada penurunan BB?Pilihan
TidakYa
Jumlah penurunan BB anakTeks · muncul bersyarat
Hasil Penilaian Skrining Gizi
Total Skor Skrining GiziTeks
9. Asesmen Kebutuhan Edukasi
Bahasa, Penerjemah & Latar Belakang
Bahasa yang digunakanPilihan tunggal
IndonesiaIsyaratDaerah
Perlu penterjemahPilihan tunggal
YaTidak
Keyakinan dan Nilai BudayaPilihan
ModernTradisionalLainnya:
TeksTeks · muncul bersyarat
Tingkat PendidikanPilihan
SDSMPSMAS1Lainnya:
TeksTeks · muncul bersyarat
Kemampuan & Kesiapan Edukasi
Kemampuan membacaPilihan tunggal
BaikTidak dapat membaca
Hambatan emosional dan motivasiPilihan
CemasTidak ada motivasi berubahTidak ada hambatan
Keterbatasan fisik dan kognitifPilihan ganda
MarahGangguan bicaraNyeriGangguan pencernaanGangguan penglihatanGangguan kognitifTidak ada hambatanLainnya
Detail Keterbatasan Fisik/KognitifTeks · muncul bersyarat
Kesediaan menerima informasi/edukasiPilihan tunggal
YaTidak
Identifikasi Kebutuhan Edukasi
Identifikasi Kebutuhan EdukasiPilihan ganda
Diagnosis penyakitPenggunaan obatRehabilitasi medikPerawatanPenggunaan alat medikNutrisiManajemen nyeriJenis TindakanLainnya
Detail Kebutuhan Edukasi LainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
10. Skrining Risiko Jatuh
Gangguan keseimbangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Memerlukan pegangan saat berjalan/duduk?Pilihan tunggal
YaTidak
Risiko JatuhPilihan
Tidak Ada RisikoRisiko RendahRisiko Tinggi
Status FungsionalPilihan
MandiriPerlu BantuanKetergantungan Total
11. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Discharge PlanningPilihan ganda
Perlu pelayananPerlu pemasangan implantPenggunaan alat bantuTelah dilakukan pemesanan alatDirujuk ke komunitas tertentuDirujuk ke tim terapisDirujuk ke ahli giziLainnya
12. Riwayat Pemeriksaan
Pemeriksaan FisikTeks panjang
Pemeriksaan PenunjangTeks panjang
Pemeriksaan Lainnya
USGCentang
Detail USGTeks panjang · muncul bersyarat
RadiologiCentang
Detail RadiologiTeks panjang · muncul bersyarat
EKGCentang
Detail EKGTeks panjang · muncul bersyarat
LaboratoriumCentang
Detail LaboratoriumTeks panjang · muncul bersyarat
LainnyaCentang
Judul Pemeriksaan LainnyaTeks · muncul bersyarat
Detail Pemeriksaan LainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
13. Rencana Terapi / Tindakan
Terapi / TindakanIsian khusus
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan
18 bagian · 159 isian
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
20 bagian · 139 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
22 bagian · 155 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
10 bagian · 268 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam dan Bedah
18 bagian · 161 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.