Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam dan Bedah
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam dan Bedah (Usia > 18 TH). Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 18
- Isian
- 161
- Diisi oleh
- perawat
1. I. Keluhan Utama & Data Anamnesis
Tiba di ruangan TglTeks
JamTeks
Pengkajian TglTeks
JamTeks
Data diperoleh dariPilihan tunggal
Auto AnamnesisAllo Anamnesis
Allo anamnesis denganTeks · muncul bersyarat
Hubungan dengan pasienPilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaKakakAdikKakek / NenekCucuKeluarga Lain+3 pilihan lain
Keluhan utama (Alasan masuk RS)Teks panjang
2. II. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat penyakit sebelumnyaTeks panjang
Pernah dirawatPilihan tunggal
TidakYa
Jenis penyakitTeks · muncul bersyarat
KapanTeks · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Pernah operasiPilihan tunggal
TidakYa
Jenis operasiTeks · muncul bersyarat
KapanTeks · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
3. III. Riwayat Alergi
Riwayat AlergiPilihan tunggal
Tidak ada riwayat alergiTidak diketahuiAda
Alergi obatTeks · muncul bersyarat
ReaksiTeks · muncul bersyarat
Alergi makananTeks · muncul bersyarat
ReaksiTeks · muncul bersyarat
Alergi lainnyaTeks · muncul bersyarat
ReaksiTeks · muncul bersyarat
4. IV. Status Fisik
KesadaranPilihan
CM (Composmentis)ApatisSomnolenSoporComa
EyeTanda vital
VerbalTanda vital
MotorikTanda vital
TotalTeks
TD SistolikTanda vital
TD DiastolikTanda vital
Nadi (HR)Tanda vital
RRTanda vital
SuhuTanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
NadiPilihan ganda
Nadi terabaNadi tidak terabaNadi kuatNadi lemah
CRTPilihan ganda
CRT < 2 dtkCRT > 2 dtk
AkralPilihan ganda
Akral hangatAkral dingin
Irama JantungPilihan ganda
BradikardiaTakikerdiRegulerIregulerPucatSianosis
LainnyaTeks
Jalan NafasPilihan ganda
BersihGurglingStridorSumbatan: secret, darah, cairan, padat
PernafasanPilihan ganda
NormopneaApnoeVesikulerRonchi
Bunyi Nafas TambahanPilihan ganda
WheezingTakipnoeBradipnoeKussmaul
LainnyaTeks
PersyarafanPilihan ganda
TAK/DBNParesePlegApasia
PupilPilihan
IsokorAnisokor
Reflek cahayaTeks
Ukuran Mata kiriTeks
Ukuran Mata kananTeks
LainnyaTeks
MataPilihan ganda
TAK/DBNSecret OS/ODMerah OS/ODStrabismusPtosis
LainnyaTeks
TelingaPilihan ganda
TAK/DBNSecret telingaPerdarahanSerumen
LainnyaTeks
PencernaanPilihan ganda
TAK/DBNDistensi (ada/tidak)AscitesMassa (ada/tidak)Nyeri tekan (ada/tidak)
Bising ususTanda vital
LainnyaTeks
PerkemihanPilihan ganda
TAK/DBNVesica penuhNyeri TekanHematuriNyeri CVA (costo vertebral angle)Miksi ada masalah
LainnyaTeks
MenstruasiPilihan · muncul bersyarat
NormalTidak teraturBelum menstruasiMenopause
Alat kontrasepsi yang digunakanTeks · muncul bersyarat
Apakah sedang hamilPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
Tanggal haid terakhirTeks · muncul bersyarat
Masalah reproduksiTeks · muncul bersyarat
Reproduksi PriaPilihan ganda · muncul bersyarat
PenisSkrotum
LainnyaTeks · muncul bersyarat
MuskuloskeletalPilihan ganda
TAK/DBNDeformitasKrepitasiFungsiolaesaOedema Tangan/KakiAtropi Tangan/KakiNyeri Tekan Tangan/Kaki
Kekuatan OtotTeks
LainnyaTeks
Kulit dan MukosaPilihan ganda
TAK/DBNKulit/mukosa keringPucat/sianosisNekrosisTurgor NormalTurgor kurangIkterik kulit/skleraKonjungtiva anemis
Pengkajian luka (sebutkan hasil pengkajian)Teks
LainnyaTeks
Lokasi cideraTeks panjang
5. V. Status Psiko-Sosio-Spiritual
a. Status PsikologisPilihan
DBNTakutSedihCemasMarah
LainnyaTeks · muncul bersyarat
b. Hubungan pasien dengan keluargaPilihan
BaikTidak baik
Keluarga yang dapat dihubungi: NamaTeks
No TelpTeks
c. AgamaPilihan
IslamKristenKatolikBudhaHinduKong Hu CuKepercayaan lain
Kepercayaan lainTeks · muncul bersyarat
Keyakinan yang mempengaruhi kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaAda
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Menjalankan ibadahPilihan tunggal
SelaluAda hambatan
HambatanTeks · muncul bersyarat
d. Nilai dan keyakinan khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaYa
SebutkanPilihan ganda · muncul bersyarat
Tidak mau pulang hari Sabtu, kecuali kamar dibutuhkan
Lain-lain, sebutkanTeks · muncul bersyarat
6. VI. Ekonomi
Pekerjaan PasienTeks
Pekerjaan Suami/Istri/Orang tuaTeks
Tempat TinggalPilihan
Rumah sendiriRumah Orang TuaKontrakPanti
PembiayaanPilihan tunggal
PribadiJaminan Kesehatan / Asuransi
Nama AsuransiTeks · muncul bersyarat
7. VII. Asesmen Nyeri
Skala Nyeri NRS (0-10)Skala nyeri
Skala Nyeri Wong-Baker (0-10)Skala nyeri
Hasil skrining risiko jatuh: skorTeks
Kategori risikoPilihan
RendahSedangTinggi
8. VIII. Asesmen Fungsional - Indeks Barthel
1. MakanPilihan
Tidak mampu (0)Butuh bantuan (1)Mandiri (2)
2. MandiPilihan
Tergantung orang lain (0)Mandiri (1)
3. Perawatan diriPilihan
Membutuhkan bantuan orang lain (0)Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur (1)
4. BerpakaianPilihan
Tergantung orang lain (0)Sebagian dibantu (misal mengancing baju) (1)Mandiri (2)
5. Buang air kecilPilihan
Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol (0)Kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam) (1)Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) (2)
6. Buang air besarPilihan
Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) (0)Kadang inkontinensia (sekali seminggu) (1)Kontinensia (teratur) (2)
7. Penggunaan toiletPilihan
Tergantung bantuan orang lain (0)Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri (1)Mandiri (2)
8. TransferPilihan
Tidak mampu (0)Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) (1)Bantuan kecil (1 orang) (2)Mandiri (3)
9. Mobilitas (berjalan di permukaan datar)Pilihan
Immobile (tidak mampu) (0)Menggunakan kursi roda (1)Berjalan dengan bantuan satu orang (2)Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat) (3)
10. Naik turun tanggaPilihan
Tidak mampu (0)Membutuhkan bantuan (alat bantu) (1)Mandiri (2)
TOTAL NILAITeks
9. IX. Asesmen Kebutuhan Edukasi
1. Bahasa yang digunakanPilihan
IndonesiaIsyaratDaerah
2. Perlu penterjemahPilihan tunggal
TidakYa
3. Keyakinan dan Nilai BudayaPilihan tunggal
ModernTradisional
LainnyaTeks · muncul bersyarat
4. Tingkat pendidikanPilihan
SDSMPSMAS1
LainnyaTeks · muncul bersyarat
5. Kemampuan membacaPilihan
BaikTidak dapat membaca
6. Hambatan emosional dan motivasiPilihan
Tidak ada hambatanCemasTidak ada motivasi berubah
SebutkanTeks · muncul bersyarat
7. Keterbatasan fisik dan kognitifPilihan ganda
Tidak ada hambatanGangguan bicaraNyeriGangguan pendengaranGangguan penglihatanGangguan kognitif
LainnyaTeks
8. Kesediaan menerima informasi/edukasiPilihan tunggal
TidakYa
9. Identifikasi kebutuhan EdukasiPilihan ganda
Diagnosis penyakitPerawatanPenggunaan alat medikPenggunaan obatNutrisiJenis TindakanRehabilitasi MedikManajemen nyeri
10. X. Kebutuhan Restrain
Pertimbangan KlinisPilihan ganda
Membahayakan diri sendiriMembahayakan orang lain
LainnyaTeks
Diperlukan restrainPilihan tunggal
TidakYa
11. XI. Risiko Nutrisional - Skrining Gizi
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?Pilihan tunggal
Tidak mengalami penurunan berat badan (0)Tidak yakin/tidak tahu mengalami penurunan BB/baju terasa longgar (2)
Jika Ya, penurunan berat badan tersebut:Pilihan · muncul bersyarat
Penurunan BB tersebut 1-5 kg (1)Penurunan BB tersebut 6-10 kg (2)Penurunan BB tersebut 11-15 kg (3)Penurunan BB tersebut > 15 kg (4)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?Pilihan tunggal
Ya (1)Tidak (0)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien mengalami resiko malnutrisi? (DM/CKD/Infeksi kronik/Gangguan fungsi tiroid/kanker/lain-lain)Pilihan tunggal
TidakYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Nilai totalTeks
12. XII. Pengkajian Dekubitus - Skala Braden
1. Persepsi SensoriPilihan
Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah verbal (4)Gangguan sensori pada satu atau dua ekstremitas atau berespon pada perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengutarakan ketidaknyamanan (3)Gangguan sensori pada bagian setengah permukaan tubuh atau hanya berespon pada stimuli nyeri (2)Tidak merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, kesadaran menurun (1)
2. KelembabanPilihan
Kulit kering (4)Kadang lembab (3)Sangat lembab (2)Selalu terpapar oleh keringat/urin basah (1)
3. AktivitasPilihan
Dapat berjalan sekitar ruangan (4)Berjalan dengan atau tanpa bantuan (3)Tidak bisa berjalan (2)Terbaring di tempat tidur (1)
4. MobilitasPilihan
Dapat mengubah posisi tanpa bantuan (4)Dapat membuat perubahan posisi tubuh atau ekstremitas dengan mandiri (3)Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur (2)Tidak bisa bergerak/tidak mampu bergerak (1)
5. NutrisiPilihan
Dapat menghabiskan porsi makannya, tidak pernah menolak makanan (4)Mampu menghabiskan lebih dari setengah porsi makannya (3)Jarang mampu menghabiskan 1/2 porsi makanannya/intake cairan < jumlah optimum (2)Tidak dapat menghabiskan 1/3 porsi makannya, sedikit minum, puasa atau minum air putih, atau mendapat infus lebih dari 5 hari (1)
6. GesekanPilihan
Tidak membutuhkan bantuan (3)Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya (2)Tidak mampu mengangkat badannya sendiri atau spastik, kontraktur atau gelisah (1)
Total PenilaianTeks
13. XIII. Perencanaan Pemulangan Pasien
Kebutuhan perencanaan pemulangan pasienPilihan tunggal
Ya (umur > 60 th / tidak adanya mobilitas / perlu bantuan medik dan keperawatan terus menerus / bantuan dalam melakukan kegiatan sehari hari)Tidak
14. XIV. Riwayat Penggunaan Obat
Penggunaan ObatPilihan tunggal
Tidak AdaAda
Sebutkan obat yang dikonsumsiTeks panjang · muncul bersyarat
15. XV. Ringkasan Hasil Pengkajian
1. NyeriPilihan tunggal
TidakYa
Perlu asesmen lanjutPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
2. Risiko JatuhPilihan tunggal
TidakYa
Perlu Intervensi lanjutPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
3. Perlu RestrainPilihan tunggal
TidakYa
Perlu asesmen lanjutPilihan tunggal · muncul bersyarat
TidakYa
4. Skrining Gizi = skorTeks
Perlu Konsul DietisienPilihan tunggal
TidakYa
5. Risiko DekubitusPilihan tunggal
TidakYa
RisikoTeks · muncul bersyarat
6. Kebutuhan Edukasi: Ada hambatan dalam pemberian info/edukasiPilihan tunggal
TidakYa
7. Status fungsionalPilihan
Ketergantungan totalKetergantungan sedangKetergantungan ringanMandiri
8. Riwayat AlergiPilihan tunggal
TidakYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
9. Perencanaan pulangPilihan tunggal
TidakYa
16. XVI. Pemeriksaan Penunjang & Program Terapi
Pemeriksaan PenunjangTeks panjang
Program TerapiTeks panjang
17. XVII. Masalah dan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa KeperawatanPilihan ganda
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)Kekurangan volume cairan (00027)Risiko kekurangan volume cairan (00028)Kelebihan volume cairan (00026)Gangguan eliminasi urine (00016)Diare (00013)Konstipasi (00011)Gangguan pola tidur (00198)Hambatan mobilitas fisik (00085)Penurunan curah jantung (00029)Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)Ketidakefektifan Pola nafas (0003)+18 pilihan lain
18. Perawat yang melakukan pengkajian
TanggalTeks
Nama PerawatTeks
Tanda TanganTanda tangan
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan
18 bagian · 159 isian
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
20 bagian · 139 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
22 bagian · 155 isian
Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
13 bagian · 228 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
10 bagian · 268 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.