Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
Formulir Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 22
- Isian
- 155
- Diisi oleh
- all
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Anamnesis
Jenis AnamnesisPilihan tunggal
AUTOALLO
Hubungan Pendamping *Pilihan · muncul bersyarat
SuamiIstriAyahIbuAnakMenantuMertuaAdikKakek / NenekCucuKeluarga LainTetangga+2 pilihan lain
Nama Pendamping *Teks · muncul bersyarat
Keluhan UtamaTeks panjang
3. Riwayat Ibu Selama Kehamilan
Kondisi kesehatan ibuPilihan ganda
HiperemesisHipertensiPerdarahanAsmaHepatitisDiabetes melitusPenyakit jantungTBCTORCHLain-lain
Penggunaan obat dan kebiasaan ibuPilihan ganda
Minum obatMerokokMinum jamuMinum alkoholKetergantungan obat-obatanLainnya
4. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan
Antenatal Care
Tempat PemeriksaanTeks
Frekuensi PemeriksaanTeks
Keteraturan PemeriksaanPilihan tunggal
TeraturTidak teratur
Riwayat Obstetri Ibu
Gravida (G)Teks
Para (P)Teks
Abortus (Ab)Teks
Jumlah Anak HidupTeks
Status Gizi IbuPilihan tunggal
NormalMalnutrisi
5. Riwayat Kelahiran
Kelahiran
Usia KehamilanTeks
Jenis PersalinanPilihan tunggal
SpontanEkstraksi vakumSectio caesarea (SC)
Alasan TindakanTeks · muncul bersyarat
Komplikasi Persalinan
Komplikasi selama persalinanPilihan ganda
Tidak adaPlasenta previaSolusio plasentaPerdarahanKetuban pecah dini (KPD)Preeklamsia berat (PEB)Lainnya
6. Kondisi Bayi Saat Lahir
Data Kelahiran Bayi
Presentasi BayiTeks
APGAR ScoreTeks
Berat Badan LahirTeks
Panjang Badan LahirTeks
Tali Pusat & Kelainan
Kondisi Tali PusatPilihan tunggal
SegarLayuSimpul
Kelainan KongenitalPilihan tunggal
Tidak ada kelainanTerdapat kelainan kongenital
Keterangan Kelainan KongenitalTeks · muncul bersyarat
7. Penanganan Bayi Saat Lahir
Tindakan yang Diberikan
Tindakan yang diberikanPilihan ganda
Hisap lendirOksigenasiVTPCPAPO₂ nasal
Obat / Profilaksis yang Diberikan
Obat atau profilaksis yang diberikanPilihan ganda
Vitamin KTetes mataImunisasi Hepatitis BLainnya
Riwayat Pasca Kelahiran
Riwayat Pasca KelahiranPilihan ganda
Riwayat Sakit BeratKejangTrauma
8. Faktor Resiko Infeksi
MayorPilihan ganda
Ibu demam >= 38CKPD >= 24 jamKetuban HijauKorioamniotisFetal distressLainnya
MinorPilihan ganda
KPD > 12 jamAsfiksiaBBLRISKUK < 37mgGemelliKeputihanIbu tempLainnya
9. Riwayat Alergi
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
10. Pemeriksaan Fisik Bayi
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
Sirkulasi
Irama jantungPilihan tunggal
RegulerIreguler
Capillary Refill Time (CRT)Pilihan tunggal
< 2 detik> 2 detik
Denyut nadiPilihan tunggal
KuatLemah
AkralPilihan tunggal
HangatDingin
SianosisCentang
Pernapasan
Pola pernapasanPilihan tunggal
NormalTakipneaBradipneaApnea
Tanda gangguan pernapasanPilihan ganda
Napas cuping hidungSuara ronkiPenggunaan otot bantu napas
Jalan napasPilihan tunggal
BersihTerdapat sumbatan
Sumbatan jalan napasPilihan ganda · muncul bersyarat
SekretDarah
Kepala dan Leher
KepalaPilihan ganda
CephalhematomaCaput succedaneumMolase
Ubun-ubun besarPilihan tunggal
NormalMelebarCekungCembung
WajahPilihan tunggal
SimetrisAsimetris
MataPilihan ganda
SimetrisSklera ikterikKonjungtiva anemisCekungSekret
HidungPilihan ganda
Posisi di tengahBentuk utuhSekret
TelingaPilihan ganda
Bentuk normalDaun telinga lunak
Bentuk MulutPilihan tunggal
SimetrisAsimetris
Kondisi MulutPilihan ganda
NormalLabioschisisPalatoschisisHipersalivaMakroglosia
LeherPilihan ganda
Rentang pergerakan bebasTidak ada massa
Dada dan Payudara
DadaPilihan ganda
Gerakan dada simetrisDada burungSuara napas sama kanan dan kiri
PayudaraPilihan ganda
Jarak antarputing pada garis sejajar
Kondisi PutingPilihan tunggal
Puting menonjolPuting tidak menonjol
Abdomen dan Tali Pusat
AbdomenPilihan tunggal
NormalDistensi
Tali PusatPilihan tunggal
SegarLayu
Temuan LainPilihan ganda
Warna kehijauanBerbauTerdapat simpul
Bising UsusPilihan tunggal
AdaTidak ada
Eliminasi
Status BAK Saat LahirPilihan tunggal
SudahBelum
Frekuensi BAKTeks
Keberadaan Lubang AnusPilihan tunggal
Terdapat lubangTidak terdapat lubang
Status BAB Saat LahirPilihan tunggal
Sudah BAB ketika lahirBelum BAB ketika lahir
Warna BABPilihan tunggal
Hijau mekoniumKuningPutih seperti dempul
Konsistensi FesesPilihan tunggal
LunakKerasCair
Frekuensi BABTeks
Genitalia
Jenis Kelamin PasienTeks
Genitalia Laki-lakiPilihan ganda · muncul bersyarat
NormalRugae sedikitHipospadiaTestis belum turunHidrokel
Genitalia PerempuanPilihan tunggal · muncul bersyarat
NormalLabia mayora belum menutupi labia minora
Ekstremitas
Ekstremitas AtasPilihan ganda
NormalPolidaktiliSindaktiliEdema
Ekstremitas BawahPilihan ganda
NormalPolidaktiliSindaktiliEdema
Kulit dan Mukosa
Kondisi KulitPilihan ganda
NormalTerdapat vernix caseosaLanugoKulit kotor kehijauanKulit mengelupasTerdapat ruamTerdapat bulaPetekiePucatIkterik
Suhu KulitPilihan tunggal
Kulit teraba hangatKulit teraba dingin
Turgor KulitPilihan tunggal
Turgor baikTurgor kurang
Mukosa BibirPilihan tunggal
Mukosa bibir lembapMukosa bibir kering
11. Asesmen Fungsional
Keadaan UmumPilihan tunggal
AktifTidak Aktif
MenangisPilihan tunggal
KuatLemahMerintih
Tonus OtotPilihan tunggal
KuatLetargi
ReflekPilihan ganda
GenggamMoroBabinskiRootingTonick neck
12. Status Sosial, Psikologis, Spiritual, dan Ekonomi Orang Tua
Status Sosial
Tempat TinggalPilihan
Rumah sendiriKontrakTinggal di rumah orang tuaLainnya
Keterangan Tempat TinggalTeks · muncul bersyarat
Status Psikologis
Apakah orang tua mengungkapkan kekhawatiran terkait rawat inap bayi?Pilihan tunggal
TidakYa
Alasan atau Bentuk KekhawatiranTeks · muncul bersyarat
Kondisi Psikologis Orang TuaPilihan ganda
TenangCemasSedihDepresiMarahLainnya
Status Spiritual
AgamaPilihan
IslamProtestanKatolikHinduBuddhaKonghucuLainnya
Keterangan AgamaTeks · muncul bersyarat
Apakah terdapat konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan pelayanan kesehatan?Pilihan tunggal
TidakYa
Keterangan Konflik SpiritualTeks · muncul bersyarat
Status Ekonomi
Pekerjaan Orang TuaTeks
13. Skrining Risiko Jatuh
Skoring Risiko JatuhTeks
Risiko JatuhPilihan tunggal
RinganSedangTinggi
14. Risiko Dekubitus
Kriteria RisikoPilihan ganda
Jaringan/elastisitas kulit kurangImmobilisasiDirawat di NICU
15. Skrining Gizi
1. Minum
MinumPilihan ganda
ASIPASI
Frekuensi Minum (x/24 jam)Teks
Masalah MinumPilihan tunggal
Ada (Skor 1)Tidak ada (Skor 0)
2. Penurunan BB
Penurunan BBPilihan tunggal
≤ 10% dari berat badan lahir (Skor 0)≥ 10% dari berat badan lahir (Skor 1)
3. Penyakit yang Menyertai
Penyakit yang MenyertaiPilihan ganda
Tidak ada (Skor 0)Sepsis (Skor 2)JantungBBLRHypoglikemiDiarhoeLain-lain
Hasil dan Tindak Lanjut Skrining Gizi
Total SkorTeks
Diet yang diberikanPilihan tunggal · muncul bersyarat
ASIPASIPER ORAL / NGT
LakukanPilihan tunggal · muncul bersyarat
Lapor DPJPMengisi Asesmen Lanjut oleh Ahli Gizi
16. Asesmen Nyeri Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Kondisi BayiPilihan tunggal
NormalPrematur
1. Ekspresi Wajah
Ekspresi WajahPilihan tunggal · muncul bersyarat
Santai (Skor 0)Meringis (Skor 1)
2. Menangis
MenangisPilihan tunggal · muncul bersyarat
Tidak Menangis (Skor 0)Merengek (Skor 1)Menangis Kuat (Skor 2)
3. Pola Bernapas
Pola BernapasPilihan tunggal · muncul bersyarat
Santai (Skor 0)Perubahan Pola Nafas (Skor 1)
4. Lengan
LenganPilihan tunggal · muncul bersyarat
Santai (Skor 0)Flexi / Ekstensi (Skor 1)
5. Kaki
KakiPilihan tunggal · muncul bersyarat
Santai (Skor 0)Flexi / Ekstensi (Skor 1)
6. Keadaan Rangsangan
Keadaan RangsanganPilihan tunggal · muncul bersyarat
Tertidur / bangun (Skor 0)Rewel (Skor 1)
7. Heart Rate (Khusus Prematur)
Heart RatePilihan tunggal · muncul bersyarat
≤154 x/mnt (Skor 0)155 -168 x/mnt (Skor 1)>168 x/mnt (Skor 2)
8. Saturasi Oksigen (Khusus Prematur)
Saturasi OksigenPilihan tunggal · muncul bersyarat
Tidak diperlukan Oksigen Tambahan (Skor 0)Penambahan Oksigen diperlukan (Skor 1)
Hasil Asesmen Nyeri NIPS
Total Skor NIPSTeks · muncul bersyarat
17. Kebutuhan Restrain
Pertimbangan KlinisPilihan ganda
Membahayakan diri sendiriMembahayakan Orang LainLainnya
Diperlukan restrainPilihan tunggal
YaTidak
18. Kebutuhan Edukasi (Orang Tua)
Bahasa, Budaya & Pendidikan
Bahasa yang digunakanPilihan tunggal
IndonesiaIsyaratDaerah
Perlu penterjemahPilihan tunggal
YaTidak
Keyakinan dan Nilai BudayaPilihan tunggal
ModernTradisionalLainnya:
Keterangan Nilai Budaya LainnyaTeks · muncul bersyarat
Tingkat PendidikanPilihan tunggal
SDSMPSMAAkademiS1Lainnya
Keterangan Tingkat Pendidikan LainnyaTeks · muncul bersyarat
Kesiapan & Hambatan Edukasi
Kemampuan membacaPilihan tunggal
BaikTidak dapat membaca
Hambatan emosional dan motivasiPilihan ganda
CemasTidak ada motivasi berubahTidak ada hambatanMarahLainnya
Keterbatasan fisik dan kognitifPilihan ganda
Gangguan bicaraGangguan penglihatanGangguan pendengaranNyeriGangguan kognitifTidak ada hambatanLainnya
Kesediaan menerima informasi / edukasiPilihan tunggal
YaTidak
Identifikasi Kebutuhan Edukasi
Identifikasi Kebutuhan EdukasiPilihan ganda
Diagnosis penyakitPerawatanPenggunaan alat medikPenggunaan obatNutrisiJenis TindakanRehabilitasi MedikManajemen nyeriLainnya
19. Perencanaan dan Riwayat Perawatan
Perencanaan pemulangan pasien
Apakah Pasien memerlukan perencanaan Pemulangan khusus?Pilihan tunggal
YaTidak
Riwayat Penggunaan Obat
Apakah pasien memiliki riwayat penggunaan obat?Pilihan tunggal
YaTidak
20. Ringkasan Asesmen
1. Nyeri
NyeriPilihan tunggal
TidakYa
Perlu asesmen lanjutPilihan tunggal
YaTidak
2. Risiko Jatuh
Risiko JatuhPilihan tunggal
TidakYa
Perlu intervensi lanjutPilihan tunggal
YaTidak
3. Perlu Restrain
Perlu RestrainPilihan tunggal
TidakYa
Perlu asesmen lanjutPilihan tunggal
YaTidak
4. Skrining Gizi
Skrining Gizi (skor)Teks
Perlu lapor DPJP / konsul DietisienPilihan tunggal
YaTidak
5. Risiko Dekubitus
Risiko DekubitusPilihan tunggal
TidakYa
Perlu asesmen lanjutPilihan tunggal
YaTidak
6. Kebutuhan Edukasi
Ada hambatan dalam pemberian info/edukasiPilihan tunggal
YaTidak
7. Perencanaan Pemulangan Pasien
Perencanaan pemulangan pasienPilihan tunggal
YaTidak
21. Riwayat Pemeriksaan
Pemeriksaan FisikTeks panjang
Pemeriksaan PenunjangTeks panjang
Pemeriksaan Lainnya
USGCentang
Detail USGTeks panjang · muncul bersyarat
RadiologiCentang
Detail RadiologiTeks panjang · muncul bersyarat
EKGCentang
Detail EKGTeks panjang · muncul bersyarat
LaboratoriumCentang
Detail LaboratoriumTeks panjang · muncul bersyarat
LainnyaCentang
Judul Pemeriksaan LainnyaTeks · muncul bersyarat
Detail Pemeriksaan LainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
22. Rencana Terapi / Tindakan
Terapi / TindakanIsian khusus
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan
18 bagian · 159 isian
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
20 bagian · 139 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
13 bagian · 228 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
10 bagian · 268 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam dan Bedah
18 bagian · 161 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.