Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Maternitas
Asesmen awal keperawatan rawat inap maternitas. Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap. Meliputi riwayat obstetri, ginekologi, status fisik, psiko-sosio-spiritual, asesmen nyeri, fungsional (Barthel), edukasi, restrain, nutrisi, dekubitus (Braden), dan diagnosa keperawatan.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 28
- Isian
- 250
- Diisi oleh
- perawat
1. Data Pasien
No. Rekam MedisTeks
NamaTeks
Tgl Lahir / UmurTeks
Tiba di ruangan TglTanggal
Jam TibaTeks
Pengkajian TglTanggal
Jam PengkajianTeks
Data diperoleh dariPilihan tunggal
Auto anamnesisAllo anamnesis
Allo anamnesis denganTeks · muncul bersyarat
Hub. dengan pasienTeks · muncul bersyarat
2. I. Keluhan Utama (Alasan Masuk RS)
Keluhan utamaTeks panjang
3. II. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat penyakit sebelumnyaTeks panjang
b. Pernah dirawatPilihan tunggal
YaTidak
KapanTeks · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Jenis penyakitTeks · muncul bersyarat
c. Pernah operasiPilihan tunggal
YaTidak
KapanTeks · muncul bersyarat
DimanaTeks · muncul bersyarat
Jenis operasiTeks · muncul bersyarat
4. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur (Th)Teks
Siklus (Hari)Teks
Banyaknya (cc)Teks
Lamanya (Hari)Teks
HPHTTanggal
KeluhanPilihan ganda
Tidak ada keluhanDismenorhoeSpotingMenorrhagiaMetroraghia
5. Riwayat Kesehatan Suami & Keluarga
Riwayat Kesehatan Suami: PerokokPilihan tunggal
YaTidak
AlkoholPilihan tunggal
YaTidak
Riwayat Keluarga / Penyakit KeluargaPilihan ganda
HipertensiDMTBCAsmaKembarTidak Ada MasalahJantungKelainan Bawaan
Kelainan Bawaan (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
6. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KBPilihan tunggal
YaTidak
Jenis KB yang digunakanTeks · muncul bersyarat
Menggunakan KB sejak TahunTeks · muncul bersyarat
Berhenti TahunTeks · muncul bersyarat
Alasan BerhentiTeks · muncul bersyarat
Masalah Yang terjadi saat KBTeks · muncul bersyarat
7. Riwayat Ginekologi
Masalah GinekologiPilihan ganda
Tidak Ada MasalahInfertilitasInfeksi virusPMSEndometriosisMyoma / Kistoma OVKanker
8. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Tahun persalinanTeks
Tempat BersalinTeks
Umur KehamilanTeks
Jenis PersalinanPilihan
SpontanSCVakumForcep
PenolongTeks
PenyulitTeks
NifasTeks
Anak JKPilihan
Laki-lakiPerempuan
BB LahirTeks
Keadaan sekarangTeks
Tahun persalinanTeks
Tempat BersalinTeks
Umur KehamilanTeks
Jenis PersalinanPilihan
SpontanSCVakumForcep
PenolongTeks
PenyulitTeks
NifasTeks
Anak JKPilihan
Laki-lakiPerempuan
BB LahirTeks
Keadaan sekarangTeks
Tahun persalinanTeks
Tempat BersalinTeks
Umur KehamilanTeks
Jenis PersalinanPilihan
SpontanSCVakumForcep
PenolongTeks
PenyulitTeks
NifasTeks
Anak JKPilihan
Laki-lakiPerempuan
BB LahirTeks
Keadaan sekarangTeks
Tahun persalinanTeks
Tempat BersalinTeks
Umur KehamilanTeks
Jenis PersalinanPilihan
SpontanSCVakumForcep
PenolongTeks
PenyulitTeks
NifasTeks
Anak JKPilihan
Laki-lakiPerempuan
BB LahirTeks
Keadaan sekarangTeks
Tahun persalinanTeks
Tempat BersalinTeks
Umur KehamilanTeks
Jenis PersalinanPilihan
SpontanSCVakumForcep
PenolongTeks
PenyulitTeks
NifasTeks
Anak JKPilihan
Laki-lakiPerempuan
BB LahirTeks
Keadaan sekarangTeks
9. Riwayat Kehamilan Ibu
G (Gravida)Teks
P (Para)Teks
Ab (Abortus)Teks
Ah (Anak Hidup)Teks
Umur Kehamilan (Mg)Teks
Periksa Hamil (X) diTeks
Imunisasi TT (X)Teks
Riwayat PengobatanTeks panjang
Hamil MudaPilihan ganda
Tidak ada MasalahMualMuntahPendarahanLain-Lain
Lain-lain (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
Hamil TuaPilihan ganda
Tidak ada MasalahMualMuntahPendarahanLain-Lain
Lain-lain (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
10. III. Riwayat Alergi
Status AlergiPilihan tunggal
Tidak ada riwayat alergiTidak diketahuiAda
Alergi obat (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
Reaksi alergi obatTeks · muncul bersyarat
Alergi makanan (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
Reaksi alergi makananTeks · muncul bersyarat
Alergi lainnya (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
Reaksi alergi lainnyaTeks · muncul bersyarat
11. IV. Status Fisik - Pemeriksaan Khusus
KesadaranPilihan
ComposmentisApatisSomnolenSoporComa
GCS - EyeTeks
GCS - VerbalTeks
GCS - MotorikTeks
GCS - TotalTeks
Tekanan DarahTanda vital
RR (Respirasi)Tanda vital
HR (Heart Rate)Tanda vital
SuhuTanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
12. Pemeriksaan Sistem
SirkulasiPilihan ganda
Nadi terabaNadi tidak terabaBradikardiTakikardiNadi kuatNadi lemahRegulerIrregulerCRT < 3 dtkCRT > 3 dtkPucatSianosis+2 pilihan lain
Sirkulasi lainnyaTeks
Jalan NafasPilihan ganda
BersihSumbatan: secretSumbatan: darahSumbatan: cairanSumbatan: padat
PernafasanPilihan ganda
NormopnoeApnoeTakipnoeBradipnoeGurglingStridorWheezingVesikulerRonchiKusmaul
Pernafasan lainnyaTeks
PersyarafanPilihan ganda
TAK / DBNParesePlegiApashia
PupilPilihan tunggal
IsokorAnisokor
Reflek cahayaTeks
Persyarafan lainnyaTeks
13. Pemeriksaan Organ
MataPilihan tunggal
TAK / DBNTidak Normal
Mata (detail)Teks · muncul bersyarat
TelingaPilihan tunggal
TAK / DBNTidak Normal
Telinga (detail)Teks · muncul bersyarat
PencernaanPilihan tunggal
TAK / DBNTidak Normal
Pencernaan (detail)Teks · muncul bersyarat
Bising usus (x/mnt)Teks
PerkemihanPilihan tunggal
TAK / DBNTidak Normal
Perkemihan (detail)Teks · muncul bersyarat
InspeksiTeks panjang
Pengeluaran per vagina (Cc)Teks
Pemeriksaan dalamTeks panjang
Palpasi AbdomenTeks panjang
Komplikasi KehamilanPilihan ganda
Plasenta PreviaKehamilan MolaSolusio PlasentaLain-lain
Komplikasi Kehamilan lainnyaTeks · muncul bersyarat
Komplikasi Post PartumPilihan ganda
Atoni UteriRetensi PlasentaLain-lain
Komplikasi Post Partum lainnyaTeks · muncul bersyarat
MenstruasiPilihan tunggal
Tidak teraturBelum menstruasiMenopause
MuskuloskeletalPilihan tunggal
TAK / DBNTidak Normal
Muskuloskeletal (detail)Teks · muncul bersyarat
Kulit dan MukosaPilihan ganda
TAK / DBNKulit / mukosa keringPucat / sianosisNekrosisTurgor normalTurgor kurangIkterik: kulit / skleraKonjungtiva anemis
Pengkajian lukaCentang
Hasil pengkajian lukaTeks panjang · muncul bersyarat
Kulit lainnyaTeks
Lokasi cideraTeks panjang
14. V. Status Psiko-Sosio-Spiritual
a. Status PsikologisPilihan
DBNTakutSedihCemasMarah
LainnyaTeks · muncul bersyarat
Hubungan pasien dengan keluargaPilihan tunggal
BaikTidak baik
Keluarga yang dapat dihubungi: NamaTeks
No TelpTeks
Status PernikahanPilihan tunggal
MenikahTidak / Belum Menikah
Menikah (kali)Teks · muncul bersyarat
Menikah Pertama Umur (Th)Teks · muncul bersyarat
Dengan Suami Sekarang (Th)Teks · muncul bersyarat
AgamaPilihan
IslamKristenKatolikBudhaHinduKong Hu CuKepercayaan lain
Keyakinan yang mempengaruhi kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaAda
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Menjalankan ibadahPilihan tunggal
SelaluAda hambatan
Hambatan ibadahTeks · muncul bersyarat
Keyakinan dan nilai khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan kesehatanPilihan tunggal
Tidak adaYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
15. VI. Ekonomi
Pekerjaan PasienTeks
Pekerjaan Suami / Istri / Orang tuaTeks
Tempat TinggalPilihan
Rumah sendiriRumah Orang TuaKontrakPanti
PembiayaanPilihan
PribadiJaminan kesehatan / Asuransi
Detail jaminanTeks · muncul bersyarat
16. VII. Asesmen Nyeri
Skala Nyeri (0-10)Skala nyeri
17. VIII. Asesmen Fungsional - Indeks Barthel
1. MakanPilihan
0 - Tidak mampu1 - Butuh bantuan2 - Mandiri
2. MandiPilihan
0 - Tergantung orang lain1 - Mandiri
3. Perawatan DiriPilihan
0 - Membutuhkan bantuan orang lain1 - Mandiri (perawatan muka, rambut, gigi, bercukur)
4. BerpakaianPilihan
0 - Tergantung orang lain1 - Sebagian dibantu (misal mengancing baju)2 - Mandiri
5. Buang Air KecilPilihan
0 - Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol1 - Kadang inkontinensia (maks 1x24 jam)2 - Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang Air BesarPilihan
0 - Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)1 - Kadang inkontinensia (sekali seminggu)2 - Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan ToiletPilihan
0 - Tergantung bantuan orang lain1 - Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri2 - Mandiri
8. TransferPilihan
0 - Tidak mampu1 - Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)2 - Bantuan kecil (1 orang)3 - Mandiri
9. MobilitasPilihan
0 - Immobile (tidak mampu)1 - Menggunakan kursi roda2 - Berjalan dengan bantuan satu orang3 - Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu)
10. Naik Turun TanggaPilihan
0 - Tidak mampu1 - Membutuhkan bantuan (alat bantu)2 - Mandiri
TOTAL NILAITeks
18. Risiko Jatuh
Hasil skrining risiko jatuh: skorTeks
Kategori risikoPilihan
RendahSedangTinggi
19. IX. Asesmen Kebutuhan Edukasi
1. Bahasa yang digunakanPilihan ganda
IndonesiaIsyaratDaerah
Bahasa daerah (sebutkan)Teks · muncul bersyarat
2. Perlu penterjemahPilihan tunggal
YaTidak
3. Keyakinan dan Nilai BudayaPilihan tunggal
ModernTradisional
LainnyaTeks
4. Tingkat pendidikanPilihan
SDSMPSMAS1
Pendidikan lainnyaTeks
5. Kemampuan membacaPilihan tunggal
BaikTidak dapat membaca
6. Hambatan emosional dan motivasiPilihan ganda
CemasTidak ada motivasi berubahTidak ada hambatanMarah
7. Keterbatasan fisik dan kognitifPilihan ganda
Gangguan bicaraNyeriGangguan pendengaranGangguan penglihatanGangguan kognitifTidak ada hambatan
Keterbatasan lainnyaTeks
8. Kesediaan menerima informasi / edukasiPilihan tunggal
YaTidak
9. Identifikasi kebutuhan EdukasiPilihan ganda
Diagnosis penyakitPerawatanPenggunaan alat medikPenggunaan obatNutrisiJenis TindakanRehabilitasi MedikManajemen nyeri
20. X. Kebutuhan Restrain
Pertimbangan KlinisPilihan ganda
Membahayakan diri sendiriMembahayakan orang lain
LainnyaTeks
Diperlukan restrainPilihan tunggal
YaTidak
21. XI. Risiko Nutrisional - Pola Nutrisi dan Skrining Gizi
BBTanda vital
TBTanda vital
LILA (cm)Teks
Keluhan NutrisiPilihan ganda
Tidak ada keluhanMelaporkan rasa Mual atau sakit pada perutTidak ada napsu makan
Pola makan sehari (kali)Teks
Makan terakhir jamTeks
Minum terakhir jamTeks
MasalahTeks
KebiasaanPilihan ganda
Minum KopiAlkoholMerokokMenggunakan Obat-obatan
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makanPilihan tunggal
YaTidak
2. Ada gangguan metabolisme (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt TB, HIV AIDS, Lupus, dll)Pilihan tunggal
YaTidak
SebutkanTeks · muncul bersyarat
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilanPilihan tunggal
YaTidak
4. Nilai Hb < 10 gr/Dl atau HCT ≤ 30%Pilihan tunggal
YaTidak
22. XII. Pengkajian Dekubitus - Skala Braden
1. Persepsi SensoriPilihan
4 - Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah3 - Pada perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengatakan2 - Hanya berespon pada stimuli nyeri1 - Menurun
2. KelembabanPilihan
4 - Kulit kering3 - Kadang lembab2 - Sangat lembab1 - Selalu terpapar oleh keringat / urin basah
3. AktivitasPilihan
4 - Dapat berjalan sekitar ruangan3 - Berjalan dengan atau tanpa bantuan2 - Tidak bisa berjalan1 - Terbaring di tempat tidur
4. MobilitasPilihan
4 - Dapat mengubah posisi tanpa bantuan3 - Dapat membuat perubahan posisi tubuh atau ekstremitas dengan bantuan2 - Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur1 - Tidak bisa bergerak / tidak mampu bergerak
5. NutrisiPilihan
4 - Dapat menghabiskan porsi makanannya, tidak pernah menolak3 - Mampu menghabiskan lebih dari setengah porsi makanannya2 - Jarang mampu menghabiskan 1/2 porsi makanannya / intake cairan1 - Atau minum air putih, atau mendapat infus lebih dari 5 hari
6. GerakanPilihan
3 - Tidak membutuhkan bantuan2 - Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya1 - Tidak mampu mengangkat badannya sendiri atau spastik kontraktur
Total PenilaianTeks
23. XIII. Perencanaan Pemulangan Pasien
Kebutuhan perencanaan pemulangan pasienPilihan tunggal
Ya (umur > 60 th / tidak adanya mobilitas / perlu bantuan medik dan keperawatan terus menerus / bantuan dalam melakukan kegiatan sehari hari)Tidak
24. XIV. Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat Penggunaan ObatPilihan tunggal
Tidak AdaAda
SebutkanTeks panjang · muncul bersyarat
25. XV. Ringkasan Hasil Pengkajian
1. NyeriPilihan tunggal
YaTidak
Perlu asesmen lanjutPilihan tunggal
YaTidak
2. Risiko JatuhPilihan tunggal
YaTidak
Perlu intervensi lanjutPilihan tunggal
YaTidak
3. Perlu RestrainPilihan tunggal
YaTidak
Perlu asesmen lanjutPilihan tunggal
YaTidak
4. Skrining Gizi = skorTeks
Perlu Konsul DietisienPilihan tunggal
YaTidak
5. Risiko DekubitusPilihan tunggal
YaTidak
RisikoTeks
6. Kebutuhan EdukasiTeks
Ada hambatan dalam pemberian info/edukasiPilihan tunggal
YaTidak
7. Status fungsionalPilihan
Ketergantungan totalKetergantungan sedangKetergantungan ringanMandiri
8. Riwayat AlergiPilihan tunggal
YaTidak
Detail alergiTeks · muncul bersyarat
9. Perencanaan pulangPilihan tunggal
YaTidak
26. XVI. Pemeriksaan Penunjang & Program Terapi
Pemeriksaan PenunjangTeks panjang
Program TerapiTeks panjang
27. Masalah dan Diagnosa Keperawatan
Pilih diagnosa keperawatanPilihan ganda
AnsietasDefisit PengetahuanDefisit Perawatan Diri BerpakaianDefisit Perawatan Diri EliminasiDefisit Perawatan Diri MakanDefisit Perawatan Diri MandiHipertermiKetidakefektifan Pemberian ASINyeri AkutNauseaResiko InfeksiRisiko Kekurangan Volume Cairan+2 pilihan lain
Diagnosa lainnyaTeks
28. XVII. Rencana Asuhan
Rencana AsuhanTeks panjang
TanggalTeks
Nama Perawat yang melakukan pengkajianTeks
Tanda Tangan PerawatTanda tangan
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan
18 bagian · 159 isian
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
20 bagian · 139 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
22 bagian · 155 isian
Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
13 bagian · 228 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
10 bagian · 268 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.