Pratinjau formulir
Formulir Asesmen Pra Anestesi
Struktur isian formulir Asesmen Pra Anestesi untuk rekam medis elektronik rumah sakit, per bagian dan lengkap dengan pilihan jawabannya.
- Kelompok
- Rawat Inap & Keperawatan
- Bagian
- 11
- Isian
- 148
- Diisi oleh
- dokter
1. Informasi Pasien
Informasi PasienIdentitas pasien
2. Anamnesis
Rencana Tindakan AnestesiTeks panjang
Status Puasa
MakananCentang
Terakhir Jam (Makanan)Teks · muncul bersyarat
MinumanCentang
Terakhir Jam (Minuman)Teks · muncul bersyarat
Riwayat dan Kebiasaan
AlkoholPilihan tunggal
TidakYa
SelamaTeks · muncul bersyarat
MerokokPilihan tunggal
TidakYa
JumlahTeks · muncul bersyarat
SelamaTeks · muncul bersyarat
Riwayat sedasi / anestesi sebelumnyaPilihan tunggal
TidakYa
SebutkanTeks · muncul bersyarat
Riwayat Pengobatan
Riwayat PengobatanDaftar obat
Riwayat Alergi
Riwayat AlergiAlergi (SNOMED)
3. Evaluasi Jalan Napas
Leher PendekPilihan tunggal
YaTidak
MassaPilihan tunggal
YaTidak
Protrusi mandibulaPilihan tunggal
YaTidak
Buka mulutPilihan tunggal
YaTidak
Gerak LeherPilihan tunggal
YaTidak
Gigi PalsuPilihan tunggal
YaTidak
MallampathyPilihan tunggal
IIIIIIIV
Gigi OmpongPilihan tunggal
YaTidak
4. Pemeriksaan Fisik — Keadaan Umum & TTV
KesadaranPilihan
Compos MentisApatisDeliriumSomnolenSoporKomaLainnya
Tanda Vital
TD AtasTanda vital
TD BawahTanda vital
NadiTanda vital
NapasTanda vital
SuhuTanda vital
SpO2Tanda vital
BBTanda vital
TBTanda vital
5. Skrining Nyeri
Status NyeriPilihan tunggal
Tidak NyeriNyeri
Skala NyeriSkala nyeri · muncul bersyarat
Lokasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Nyeri MenjalarPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
Onset NyeriPilihan tunggal · muncul bersyarat
AkutKronis
Durasi NyeriTeks · muncul bersyarat
Pola NyeriPilihan · muncul bersyarat
Intermiten (Hilang Timbul)Terus Menerus
Kualitas NyeriPilihan · muncul bersyarat
TekananTerbakarTajam TusukanTajam DiirisMelilitMencengkramBerdenyut
Faktor PeredaPilihan · muncul bersyarat
Tidak AdaIstirahatKompresMinum ObatPerubahan Posisi
Dokter DiberitahuPilihan tunggal · muncul bersyarat
YaTidak
6. Riwayat Penyakit Pasien
Pendarahan yang tidak normalCentang
Detail Pendarahan yang tidak normalTeks panjang · muncul bersyarat
Serangan jantung / Nyeri dadaCentang
Detail Serangan JantungTeks panjang · muncul bersyarat
Pembekuan darah tidak normalCentang
Detail Pembekuan DarahTeks panjang · muncul bersyarat
Hepatitis / Sakit jantungCentang
Detail Hepatitis / Sakit jantungTeks panjang · muncul bersyarat
Sakit MaagCentang
Detail Sakit MaagTeks panjang · muncul bersyarat
HipertensiCentang
Detail HipertensiTeks panjang · muncul bersyarat
AnemiaCentang
Detail AnemiaTeks panjang · muncul bersyarat
Sumbatan jalan napasCentang
Detail Sumbatan jalan napasTeks panjang · muncul bersyarat
Sesak napasCentang
Detail Sesak napasTeks panjang · muncul bersyarat
Tidur / mengorokCentang
Detail Tidur / mengorokTeks panjang · muncul bersyarat
AsmaCentang
Detail AsmaTeks panjang · muncul bersyarat
DiabetesCentang
Detail DiabetesTeks panjang · muncul bersyarat
PingsanCentang
Detail PingsanTeks panjang · muncul bersyarat
Penyakit lainnyaCentang
Detail Penyakit lainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
7. Riwayat Medis & Anestesi
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?Pilihan tunggal
TidakYa
Tahun Transfusi DarahTeks · muncul bersyarat
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV?Pilihan tunggal
TidakYa
Tahun Diperiksa HIVTeks · muncul bersyarat
Hasil Pemeriksaan HIVPilihan tunggal · muncul bersyarat
PositifNegatif
Apakah Pasien Memakai:
Lensa KontakPilihan tunggal
TidakYa
Alat Bantu DengarPilihan tunggal
TidakYa
KacamataPilihan tunggal
TidakYa
Gigi PalsuPilihan tunggal
TidakYa
Riwayat Operasi
Riwayat Operasi, Tahun dan Jenis OperasiTeks panjang
Komplikasi Anestesi Sebelum
Anestesi LokalTeks
Anestesi RegionalTeks
Anestesi UmumTeks
Pemeriksaan Dokter Terakhir
TanggalTanggal
LokasiTeks
Penyakit / GangguanTeks
8. Riwayat Permasalahan Keluarga
Pendarahan yang tidak normalCentang
Detail Pendarahan yang Tidak NormalTeks panjang · muncul bersyarat
Serangan jantungCentang
Detail Serangan JantungTeks panjang · muncul bersyarat
Pembekuan darah tidak normalCentang
Detail Pembekuan Darah Tidak NormalTeks panjang · muncul bersyarat
HipertensiCentang
Detail HipertensiTeks panjang · muncul bersyarat
Permasalahan dalam pembiusanCentang
Detail Permasalahan dalam PembiusanTeks panjang · muncul bersyarat
TuberkulosisCentang
Detail TuberkulosisTeks panjang · muncul bersyarat
Operasi jantung koronerCentang
Detail Operasi Jantung KoronerTeks panjang · muncul bersyarat
Penyakit berat lainnyaCentang
Detail Penyakit Berat LainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
DiabetesCentang
Detail DiabetesTeks panjang · muncul bersyarat
9. Pemeriksaan Fungsi Sistem Organ
Paru
VesikulerCentang
RonkhiCentang
WheezingCentang
Jantung
BisingCentang
GalopCentang
Neuromuskuloskeletal
NeuromuskuloskeletalPilihan tunggal
NormalTidak
Detail NeuromuskuloskeletalTeks panjang · muncul bersyarat
Hepatogastrointestinal
HepatogastrointestinalPilihan tunggal
NormalTidak
Detail HepatogastrointestinalTeks panjang · muncul bersyarat
Ekstremitas
OedemPilihan tunggal
TidakAda
Akral / Akar DinginCentang
Pemeriksaan Penunjang
LaboratoriumCentang
Detail Laboratorium terlampirTeks panjang · muncul bersyarat
RontgenCentang
Detail RontgenTeks panjang · muncul bersyarat
EKGCentang
Detail EKGTeks panjang · muncul bersyarat
Levitasi/Status Fisik (ASA)
ASAPilihan tunggal
IIIIIIIVVVIE
Penyulit Pre Anestesi
Penyulit Pre AnestesiTeks panjang
Perencanaan
Rencana Pemberian AnalgetikCentang
LainnyaCentang
Detail Perencanaan LainnyaTeks panjang · muncul bersyarat
10. Rencana Sedasi/Anestesi
I. Anestesi
Anestesi UmumCentang
Improvena SungkupCentang
Muka laringealCentang
Mask AirwayCentang
Pipa EndotrakealCentang
TubeCentang
Regional AnestesiCentang
Spinal Anestesi BlokCentang
EpiduralCentang
Combinasi Spinal EpiduralCentang
Peripheral Nerve BlockCentang
Anestesi Umum + Regional AnestesiCentang
II. Sedasi
PropofolCentang
KetaminCentang
Lain - LainCentang
Sebutkan TIVA lainnyaTeks · muncul bersyarat
HalothaneCentang
EnfuraneCentang
IsafluraneCentang
SevofluraneCentang
DesfluraneCentang
11. Kesimpulan
KesimpulanTeks panjang
Kelompok yang sama
Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya
Asesmen Awal Kebidanan
18 bagian · 159 isian
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap
20 bagian · 139 isian
Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
6 bagian · 22 isian
Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap
22 bagian · 155 isian
Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU
13 bagian · 228 isian
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
10 bagian · 268 isian
Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?
Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.