Pratinjau formulir

Formulir Persetujuan Umum Pasien Rawat Inap

Formulir persetujuan umum (general consent) untuk pasien rawat inap. Berisi hak dan kewajiban pasien, persetujuan pelayanan, privasi, dan nilai kepercayaan.

Kelompok
Rawat Inap & Keperawatan
Bagian
10
Isian
26
Diisi oleh
petugas_admisi, perawat

1. Identitas Pasien

No Rekam MedisTeks
NIKTeks
NamaTeks
Tanggal Lahir / UmurTeks
Jenis KelaminPilihan tunggal
Laki-lakiPerempuan
AlamatTeks

2. Yang Bertanda Tangan

Hubungan dengan pasienPilihan
Diri SendiriAyahIbuSuamiIstriAnakOrang TuaSaudaraLainnya
Sebutkan hubunganTeks · muncul bersyarat
Nama PenandatanganTeks

3. 1. Hak dan Kewajiban Sebagai Pasien

Memilih Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)Teks
Kelas perawatanTeks

4. 4. Rahasia Medis

a.Teks
b.Teks

5. 5. Privasi

b. Kepada pihak Rumah Sakit untuk memberikan informasi mengenai ruang perawatan yang ditempati kepada pengunjung:Pilihan tunggal
MengijinkanTidak mengijinkan

6. 8. Kewajiban Pembayaran

Penjamin BiayaPilihan ganda
PribadiAsuransiBPJSBPJS KetenagakerjaanPerusahaanUHC

7. 11. Kartu Tunggu

Jumlah lembarTeks

8. 13. Nilai dan Kepercayaan Pasien

Makanan (vegetarian, pantangan dll)Teks
Keyakinan (hari, budaya, gender dll)Teks
Lain-lain sebutkanTeks

9. Pernyataan

Saya setuju dengan pernyataan di atasCentang

10. Tanda Tangan

TempatTeks
TanggalTeks
Nama PetugasTeks
Nama PenandatanganTeks
Tanda Tangan PetugasTanda tangan
Tanda Tangan Pasien/KeluargaTanda tangan

Kelompok yang sama

Formulir Rawat Inap & Keperawatan lainnya

Asesmen Awal Kebidanan

18 bagian · 159 isian

Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap

20 bagian · 139 isian

Asesmen Awal Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga

6 bagian · 22 isian

Asesmen Awal Keperawatan Bayi (0-1 Bulan) Rawat Inap

22 bagian · 155 isian

Asesmen Awal Keperawatan HCU/ICU/ICCU

13 bagian · 228 isian

Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

10 bagian · 268 isian

Lihat seluruh katalog

Ingin melihat formulir ini berjalan di RME?

Formulir di katalog ini sudah berjalan di RME MedMinutes: terisi dari data kunjungan, bisa ditandatangani elektronik, dan tersimpan per episode pasien. Tim kami bisa menunjukkan alurnya dengan formulir yang dipakai rumah sakit Anda.

Jadwalkan demo Lihat RME MedMinutes