Cara Mengurangi Klaim BPJS Ditolak yang Menekan Cash Flow Rumah Sakit

Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan mengatur ritme pembayaran klaim fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Pasal 76 tidak diubah oleh perubahan-perubahan Perpres tersebut sesudahnya.

• Ayat (2): BPJS Kesehatan menerbitkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan dan diterima.
• Ayat (3): bila berita acara tidak terbit dalam 10 hari, berkas dinyatakan lengkap.
• Ayat (4): pembayaran paling lambat 15 hari sejak berita acara kelengkapan terbit.
• Ayat (6): keterlambatan pembayaran dikenai denda 1% per bulan dari jumlah yang harus dibayarkan.

Teksnya menyebut hari, bukan hari kerja. Pasal 77 menambahkan batas pengajuan: klaim diajukan paling lambat enam bulan sejak pelayanan selesai.

Dalam praktik, ritme 10 + 15 hari berlaku bagi klaim yang lolos verifikasi. Klaim pending baru dibayar setelah dilengkapi dan diajukan ulang, sehingga jaraknya ke kas rumah sakit bertambah satu siklus atau lebih. Penjelasan denda dan cara menghitungnya ada di artikel denda Pasal 76.

Istilah “klaim ditolak” sehari-hari mencampur beberapa status yang penanganannya berbeda. Hasil verifikasi kembali ke rumah sakit dalam berita acara, dengan setiap klaim berada di salah satu status berikut.

Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG menyebut tiga aspek yang diverifikasi: administratif, koding, dan medis. Pending biasanya bisa diselesaikan dengan melengkapi berkas, sedangkan dispute muncul ketika rumah sakit dan verifikator sudah sama-sama memeriksa berkas tetapi masih berbeda pendapat soal koding atau kaidah medis. Jenjang dan tenggat penyelesaian dispute dirinci di panduan dispute klaim BPJS.

Memisahkan keempat status ini dalam laporan bulanan membantu menentukan tindakan. Pending yang menumpuk menandakan perlunya pemeriksaan sebelum kirim. Dispute yang sering menandakan perlunya kesepakatan dokumentasi dengan DPJP. Klaim tidak layak yang berulang menandakan perlunya penataan di pendaftaran dan penjaminan, jauh sebelum berkas sampai ke casemix.

Biaya pelayanan sudah keluar sejak pasien dirawat: obat, bahan habis pakai, jasa tenaga kesehatan, dan biaya operasional. Pendapatannya baru masuk setelah klaim dibayar. Ketika sebagian klaim tertahan, rumah sakit menalangi biaya itu lebih lama.

Penumpukannya sering tidak terlihat dalam satu bulan. Klaim pending bulan ini diajukan ulang bersama berkas bulan berikutnya, lalu sebagian tertahan lagi. Setelah beberapa bulan, piutang klaim terdiri dari lapisan-lapisan bulan pelayanan yang berbeda, dan rekonsiliasi menjadi pekerjaan tersendiri.

Dampaknya juga sampai ke jasa medis. Banyak rumah sakit menetapkan jasa medis sebelum hasil verifikasi pasti, sehingga klaim yang tertahan membuat pembagiannya ikut menunggu.

Ada pula batas waktu yang perlu dijaga. Klaim yang tertunda terlalu lama di internal rumah sakit mendekati batas pengajuan enam bulan dalam Pasal 77. Karena itu daftar klaim pending sebaiknya dipantau menurut umur, bukan hanya jumlahnya.

Laporan klaim bulanan yang berguna bagi direksi tidak perlu panjang. Lima angka berikut biasanya cukup untuk melihat arah:

1. Nilai klaim tertahan per bulan pelayanan, dalam rupiah, dipisahkan antara pending, dispute, dan tidak layak.
2. Umur klaim tertahan, yaitu berapa lama sejak pelayanan selesai, agar klaim yang mendekati batas enam bulan terlihat.
3. Sebaran alasan pending, diurutkan per rupiah. Alasan teratas menjadi prioritas pencegahan bulan berikutnya.
4. Porsi alasan yang bisa dicegah sebelum kirim, seperti koding, kelengkapan, dan berkas ganda, dibandingkan dengan alasan yang memang memerlukan diskusi klinis.
5. Jarak dari berita acara ke pembayaran, sebagai pembanding terhadap tenggat 15 hari dalam Pasal 76.

Angka-angka ini sebaiknya dibaca bersama tim casemix dan keuangan. Tujuannya menentukan di mana tenaga terbatas dipakai bulan depan, bukan mencari siapa yang keliru.

Perangkat yang ada di pasar melayani titik yang berbeda di alur klaim:

• Aplikasi E-Klaim untuk grouping resmi dan pembentukan berkas.
• Modul casemix SIMRS untuk validasi data selama entry; kedalamannya bergantung pada vendor.
• Spreadsheet untuk rekap hasil verifikasi dan pelacakan pending secara manual.
• Analisis berkas TXT pra-kirim, misalnya BPJScan, untuk menandai pemicu pending di seluruh klaim sebelum dikirim.
• Rekonsiliasi pasca-verifikasi, misalnya Claim Manager AI, untuk status klaim per nomor SEP dan pembagian jasa medis dari klaim yang sudah cair.

Rumah sakit dengan tim casemix kecil biasanya mendapat manfaat terbesar dari pemeriksaan pra-kirim, karena satu jam di sana menghemat banyak jam penanganan pending sesudahnya.

Yang perlu dicek dari perangkat mana pun: apakah temuannya per nomor SEP, apakah alasannya bisa dijelaskan ke DPJP, dan apakah perangkat itu bekerja dengan data yang sudah dimiliki rumah sakit tanpa mengganti sistem.

1. Petakan tenggat dan posisi kas. Catat tanggal pengajuan, terbitnya berita acara kelengkapan, dan pembayaran setiap bulan pelayanan, terhadap tenggat Perpres 82/2018 Pasal 76.
2. Baca hasil verifikasi per alasan dan per rupiah. Kelompokkan klaim pending dan tidak layak menurut alasannya, lalu urutkan menurut nilai rupiah, bukan hanya jumlah klaim.
3. Pindahkan pemeriksaan ke sebelum kirim. Periksa berkas TXT setelah grouping dan verifikasi internal, sebelum dikirim, untuk pola yang secara terukur sering tertahan.
4. Kunci kelengkapan di hulu. Pastikan resume, penunjang, dan indikasi rawat inap lengkap selagi pasien masih dirawat.
5. Tindak lanjuti pending dalam siklus berikutnya. Lengkapi dan ajukan ulang klaim pending secepatnya agar tidak menumpuk lintas bulan.
6. Ajukan dispute hanya bila ada dasar. Siapkan argumen koding atau medis yang terdokumentasi dan ikuti jenjang penyelesaiannya.
7. Rekonsiliasi yang cair. Cocokkan hasil verifikasi dengan SIMRS agar terlihat klaim mana yang sudah cair dan mana yang masih tertahan.

Langkah 3 dan 4 adalah yang paling murah. Perbaikan di sana tidak memerlukan jalur revisi, tidak menunggu hasil verifikasi, dan tidak membebani DPJP dengan pertanyaan berminggu-minggu setelah pasien pulang.

Berkas TXT keluaran E-Klaim sudah memuat diagnosis, prosedur, hasil grouping, lama rawat, dan biaya setiap klaim. Banyak pemicu pending sudah terlihat di sana sebelum berkas dikirim:

• Kode diagnosis utama yang dinilai kurang spesifik.
• Top up yang diajukan tanpa prosedur pendukung di daftar prosedurnya.
• Kombinasi diagnosis dan prosedur yang secara historis kerap tertahan, misalnya kunjungan kontrol yang disertai pemeriksaan penunjang rutin.
• Berkas ganda, nomor kartu tidak lazim, kelas rawat yang tidak sesuai, dan SEP yang terbit di hari libur.
• Episode yang terfragmentasi dan readmisi yang perlu dicek ulang.

BPJScan menjalankan pemeriksaan-pemeriksaan ini melalui menu Purifikasi, Radar Berkas Berisiko, Audit Koding ICD-10, dan Kajian Ketidaksesuaian Klaim. Setelah hasil verifikasi kembali, menu Pending Hasil Verifikasi menampilkan sebaran alasan pending per bulan, sehingga pola yang perlu dibenahi terlihat lebih awal di bulan berikutnya.

Pemeriksaan pra-kirim tidak menggantikan verifikasi BPJS Kesehatan dan tidak menjamin klaim dibayar. Yang dilakukannya adalah memberi tim casemix kesempatan memperbaiki selagi berkas masih di tangan rumah sakit. Kerangka urutan kerjanya ada di SPO audit klaim JKN pra-kirim.

Sebagian besar dispute berkisar pada kaidah medis: indikasi rawat inap, indikasi tindakan, dan lama rawat. Di sini peran DPJP tidak tergantikan, karena argumen terkuat adalah dokumentasi klinis yang ditulis saat pasien dirawat.

Tiga kebiasaan yang membantu:

• Indikasi ditulis eksplisit di catatan, bukan hanya tersirat dari hasil penunjang.
• Bukti yang diminta verifikator disiapkan per kasus. Contohnya persalinan: BPJScan menampilkan tabel bukti yang diminta verifikator untuk tiga belas indikasi seksio sesarea, mengikuti ketentuan terbaru TKMKB Obgyn, sehingga kelengkapan bisa dicocokkan sebelum klaim dikirim.
• Forum bulanan casemix dan komite medik membahas alasan pending teratas per rupiah, lalu menyepakati perbaikan dokumentasi untuk bulan berikutnya.

Pendekatan ini memperlakukan dispute sebagai jalan terakhir, bukan rutinitas bulanan.

Di hulu, CDSS menampilkan panduan kelengkapan berkas per diagnosis dan rekomendasi kode ICD-10 langsung di alur kerja dokter dan koder, selagi pasien masih dirawat. Kelengkapan dikejar saat masih bisa diperbaiki, bukan setelah berkas ditutup.

Di hilir, Claim Manager AI merekonsiliasi berita acara hasil verifikasi dengan SIMRS, menampilkan status per klaim (cair, pending, dispute) beserta alasannya, dan membagi jasa medis hanya dari klaim yang sudah diterima. Bagi keuangan, ini membuat piutang klaim terpantau per bulan pelayanan.

Untuk konteks data, panduan E-Klaim memuat pengukuran laju pending dari berkas produksi rumah sakit dan dua jebakan saat membaca laporan hasil verifikasi.