Pedoman INA-CBG yang berlaku (Permenkes 26/2021) sendiri mencatat bahwa permasalahan pengodean antara BPJS Kesehatan dan rumah sakit mengakibatkan dispute dan pending klaim, sehingga pembayaran tertunda. Dokumen ini memberi rumah sakit kerangka Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk memeriksa berkas klaim sebelum dikirim: alur langkah, daftar periksa, titik kontrol tenggat, indikator pemantauan, dan lembar pengesahan yang Anda isi sendiri. Setiap ketentuan yang dikutip di sini merujuk langsung ke teks resmi peraturan dan surat edaran yang berlaku.
01Ringkasan untuk direksi
- Pemeriksaan sebelum kirim menyasar penyebab yang oleh Permenkes 26/2021 dikaitkan dengan dispute dan pending klaim: permasalahan pengodean.
- Klaim yang melewati 6 bulan sejak pelayanan selesai tidak dapat diajukan kembali (Perpres 82/2018 Pasal 77), jadi tenggat perlu dijaga di tingkat SPO, bukan hanya diingat.
- Tenggat berita acara (10 hari) dan pembayaran (15 hari) di Pasal 76 dihitung dalam hari, bukan hari kerja.
- Sejak klaim bulan pelayanan Agustus 2026, klaim elektronik berbasis RME dapat mulai dilaksanakan oleh rumah sakit yang siap; mulai klaim bulan pelayanan Juni 2027, PDF tidak lagi dipakai sebagai dasar verifikasi kecuali kondisi tertentu.
- Templat ini tidak memuat angka target. Rumah sakit menetapkan sendiri target dan batas waktu internalnya.
02Dasar hukum
| Peraturan | Tentang | Yang relevan | Status |
|---|---|---|---|
| Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 | Jaminan Kesehatan | Pasal 76: klaim kolektif periodik dan lengkap, berita acara 10 hari, pembayaran 15 hari, denda 1% per bulan. Pasal 77: batas pengajuan 6 bulan. Pasal 78: BPJS Kesehatan dapat meminta ringkasan rekam medis | Berlaku, diubah terakhir oleh Perpres 59/2024 |
| Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 | Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan | Tugas dokter, koder, dan verifikator; aturan koding ICD-10 dan ICD-9-CM Versi Tahun 2010; episode, readmisi, fragmentasi | Berlaku; mencabut Permenkes 76/2016 |
| Permenkes Nomor 3 Tahun 2023 | Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan | Pasal 49: kewajiban input seluruh komponen pelayanan pada E-Klaim INA-CBG | Berlaku; mencabut Permenkes 52/2016 beserta perubahannya |
| Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 | Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan | Lampiran Bab II: memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan untuk meningkatkan besaran klaim termasuk jenis kecurangan di FKRTL. Lampiran Bab III: pencegahan oleh FKRTL antara lain penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim | Berlaku; mencabut Permenkes 36/2015 |
| Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 | Rekam Medis | Pasal 19 input data klaim; Pasal 23 audit mutu internal; Pasal 29–30 keamanan dan hak akses; Pasal 31 tanda tangan elektronik; Pasal 32 kerahasiaan | Berlaku; mencabut Permenkes 269/2008 |
| SEB Kemenkes HK.02.02/D/2431/2026, Kemendagri 400.5/8030/Dukcapil, BPJS Kesehatan 01 Tahun 2026, BSSN 43 Tahun 2026 | Percepatan Implementasi RME Terintegrasi SATUSEHAT dalam Pengelolaan Klaim JKN | Butir 2: TTE Tersertifikasi untuk dokumen RME pendukung klaim; butir 5–6: tahap implementasi | Ditetapkan 30 Juli 2026 |
Pedoman INA-CBG yang berlaku
Permenkes 76/2016 sudah dicabut oleh Permenkes 26/2021 Pasal 4. Pastikan SPO, materi pelatihan coder, dan dokumen dispute klaim rumah sakit Anda tidak lagi merujuk peraturan lama itu.
03Tujuan dan ruang lingkup
Tujuan SPO. Memastikan setiap berkas klaim JKN yang dikirim rumah sakit lengkap, kodenya sesuai resume medis dan aturan koding yang berlaku, serta diajukan dalam tenggat, sehingga risiko pending dan dispute berkurang.
Ruang lingkup. Klaim JKN rawat jalan dan rawat inap tingkat lanjut, mulai dari pasien selesai dilayani sampai klaim dibayar atau pending ditindaklanjuti. Klaim di luar JKN tidak termasuk.
Prinsip yang dipegang SPO ini:
- Kode berasal dari apa yang ditulis dokter. Permenkes 26/2021 menetapkan bahwa sumber data koding adalah resume medis, dan bila diperlukan dapat dilihat dalam berkas rekam medis.
- Koder tidak menebak. Bila menemukan kesulitan atau ketidaksesuaian dengan aturan umum pengodean, koder harus melakukan klarifikasi dengan dokter.
- Satu episode, satu klaim. Permenkes 26/2021 menyatakan untuk setiap episode hanya dapat dilakukan satu kali klaim.
- Data pasien hanya bergerak lewat kanal yang ditetapkan rumah sakit. Hak akses mengikuti kebijakan pimpinan (Permenkes 24/2022 Pasal 30), dan isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya (Pasal 32).
04Peran dan tanggung jawab
Nama jabatan di bawah dapat disesuaikan dengan struktur rumah sakit Anda. Yang penting, setiap langkah punya pemilik yang jelas.
| Peran | Tanggung jawab dalam SPO | Rujukan |
|---|---|---|
| DPJP | Menegakkan dan menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan/prosedur; membuat resume medis lengkap, jelas, dan spesifik; menjawab klarifikasi coder | Permenkes 26/2021, Lampiran Bab I huruf C |
| Coder (Perekam Medis dan Informasi Kesehatan) | Mengode diagnosis dengan ICD-10 Versi Tahun 2010 dan prosedur dengan ICD-9-CM Versi Tahun 2010 dari rekam medis; input data klaim | Permenkes 26/2021 Bab I huruf C; Permenkes 24/2022 Pasal 13 dan 19 |
| Verifikator internal | Memeriksa ulang kelengkapan dan kesesuaian kode sebelum kirim; mencatat temuan | Ditetapkan rumah sakit |
| Kepala casemix | Menyetujui batch klaim untuk dikirim; memantau tenggat dan indikator; memimpin tindak lanjut pending | Ditetapkan rumah sakit |
| Unit keuangan | Mencocokkan pembayaran dengan klaim yang diajukan; memantau jatuh tempo pembayaran | Ditetapkan rumah sakit |
| Tim IT | Menjaga hak akses, integrasi SIMRS–E-Klaim, dan kesiapan tanda tangan elektronik | Permenkes 24/2022 Pasal 29–31 |
Verifikator internal bukan verifikator BPJS
Permenkes 26/2021 menyebut tugas verifikator BPJS Kesehatan: memverifikasi kelengkapan berkas dan kesesuaian diagnosis serta tindakan di resume medis dengan ICD-10 dan ICD-9-CM Versi Tahun 2010. SPO ini meminjam cara pandang itu agar pemeriksaan internal mendahului pemeriksaan BPJS.
05Alur audit pra-kirim
Kolom "batas internal" diisi rumah sakit sesuai kapasitas. Angka tenggat dari peraturan dicantumkan terpisah di bagian titik kontrol tenggat.
- Pasien selesai dilayani. DPJP melengkapi resume medis: diagnosis utama, diagnosis sekunder, tindakan/prosedur. Batas internal: [isi, mis. jam/hari setelah pulang].
- Berkas diterima unit rekam medis atau casemix. Petugas memeriksa kelengkapan administrasi dan dokumen pendukung dengan daftar periksa A. Berkas tidak lengkap dikembalikan ke unit asal lewat sistem internal rumah sakit, bukan lewat pesan pribadi. Batas internal: [isi].
- Koding. Coder mengode dari resume medis, dan membuka berkas rekam medis bila perlu. Bila ada ketidaksesuaian dengan aturan pengodean, coder mengajukan klarifikasi ke DPJP. Bila klarifikasi tidak berhasil, coder memakai rule MB1 sampai MB5 untuk memilih kembali diagnosis utama, sesuai Permenkes 26/2021.
- Input ke E-Klaim. Seluruh komponen pelayanan, termasuk jenis pelayanan, biaya pelayanan, dan obat, diinput secara komprehensif (Permenkes 3/2023 Pasal 49).
- Verifikasi internal. Verifikator internal memeriksa berkas dengan daftar periksa B. Rumah sakit menetapkan cakupannya: seluruh berkas, kelompok berisiko, atau sampel. Tulis pilihannya di SPO.
- Koreksi. Temuan dikembalikan ke coder atau DPJP. Perbaikan data dilakukan oleh pemegang hak akses. Permenkes 24/2022 Pasal 30 ayat (6) membatasi perbaikan data oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan dan petugas administrasi, termasuk Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, paling lama 2x24 jam sejak data diinput; kesalahan data administratif yang diketahui setelah itu diperbaiki dengan persetujuan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan/atau pimpinan (ayat 7). Koreksi selalu mengikuti pemeriksaan dan tindakan yang benar-benar tercatat, bukan kode yang diinginkan.
- Tanda tangan dokumen klaim. Pastikan resume medis dan ringkasan pulang yang dipakai sebagai kelengkapan klaim ditandatangani sesuai tahap implementasi SEB 30 Juli 2026 yang berlaku bagi rumah sakit Anda (lihat catatan di bawah).
- Persetujuan kirim. Kepala casemix menyetujui batch. Klaim diajukan secara kolektif, periodik, dan lengkap (Perpres 82/2018 Pasal 76 ayat 1). Catat tanggal pengajuan.
- Pantau berita acara kelengkapan. Catat tanggal berita acara kelengkapan berkas dari BPJS Kesehatan dan hitung jatuh tempo pembayaran (lihat bagian tenggat).
- Tindak lanjut pending dan dispute. Setiap klaim pending dicatat di register: alasan, pemilik tindakan, tanggal selesai. Perbaikan mengikuti langkah 3 sampai 8, lalu diajukan kembali sesuai mekanisme BPJS Kesehatan yang berlaku.
- Rekonsiliasi pembayaran. Unit keuangan mencocokkan pembayaran dengan klaim yang disetujui dan mencatat keterlambatan.
- Evaluasi berkala. Kepala casemix melaporkan indikator ke direksi. Temuan berulang dijadikan bahan pelatihan DPJP dan coder, serta masukan bagi audit mutu rekam medis oleh tim reviu (Permenkes 24/2022 Pasal 23).
TTE wajib untuk dokumen klaim
SEB 30 Juli 2026 butir 2 menyatakan seluruh dokumen RME, termasuk resume medis dan ringkasan pulang, yang digunakan sebagai kelengkapan pendukung pengajuan klaim JKN wajib ditandatangani secara elektronik menggunakan TTE Tersertifikasi oleh tenaga medis atau tenaga kesehatan berwenang yang tervalidasi NIK Dukcapil. Permenkes 24/2022 Pasal 31 tetap berbunyi rekam medis elektronik "dapat" dilengkapi tanda tangan elektronik. Selama masa transisi, rumah sakit yang belum siap masih diperkenankan mengajukan klaim dengan dokumen pendukung format PDF (butir 5).
06Daftar periksa berkas dan koding
Daftar ini adalah titik awal. Sesuaikan dengan jenis pelayanan rumah sakit Anda dan ketentuan administrasi klaim dari BPJS Kesehatan yang berlaku. Permenkes 3/2023 Pasal 50 menyerahkan tata kelola administrasi klaim kepada Peraturan BPJS Kesehatan.
A. Kelengkapan berkas
- Identitas peserta konsisten di seluruh dokumen, termasuk NIK dan nomor rekam medis
- Surat Eligibilitas Peserta (SEP) sesuai jenis pelayanan dan tanggal episode
- Resume medis terisi: diagnosis utama, diagnosis sekunder, tindakan/prosedur
- Resume medis memuat nama DPJP dan tanda tangan sesuai tahap implementasi TTE rumah sakit
- Ringkasan pulang tersedia untuk pasien rawat inap
- Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis terlampir
- Laporan operasi atau laporan tindakan tersedia untuk setiap prosedur yang dikode
- Rincian biaya pelayanan sesuai yang diinput di E-Klaim
- Dokumen khusus kasus tertentu tersedia, misalnya lembar WHODAS 2.0 yang ditandatangani DPJP untuk special CMG subakut dan kronis pasien psikiatri dan kusta
- Tanggal masuk, tanggal keluar, dan cara pulang konsisten antara SIMRS, rekam medis, dan E-Klaim
B. Kesesuaian koding
- Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan pada akhir episode yang menyebabkan pasien dirawat atau diperiksa lebih lanjut
- Bila ada lebih dari satu diagnosis, diagnosis utama dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak dengan tetap berpedoman pada aturan koding, kecuali kondisi tertentu yang disepakati Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan
- Diagnosis sekunder adalah komorbiditas atau komplikasi yang membutuhkan pelayanan atau tatalaksana selama episode, sesuai definisi Permenkes 26/2021
- Setiap kode diagnosis dan prosedur punya dasar tertulis di resume medis atau rekam medis
- Diagnosis memakai ICD-10 Versi Tahun 2010; prosedur memakai ICD-9-CM Versi Tahun 2010
- Bila diagnosis utama memakai kode dagger (†) dan asterisk (*), kode dagger menjadi diagnosis utama dan kode asterisk menjadi diagnosis sekunder (Permenkes 26/2021)
- Prosedur yang dikode sesuai laporan operasi atau laporan tindakan
- Klarifikasi dengan DPJP tercatat bila coder mengubah atau memilih kembali diagnosis utama
- Rawat jalan: rangkaian konsultasi dan pemeriksaan penunjang pada hari pelayanan yang sama dihitung satu episode, dengan ketentuan tambahan episode rawat jalan
- Rawat inap berulang dengan diagnosis utama yang sama dalam 30 hari diperiksa terhadap ketentuan readmisi dan pengecualiannya
- Rawat jalan berulang dengan diagnosis yang sama dalam 7 hari diperiksa terhadap ketentuan fragmentasi dan pengecualiannya
Catat alasan setiap koreksi
Kolom alasan koreksi yang singkat ("DU diganti setelah klarifikasi DPJP", "prosedur tanpa laporan tindakan") akan menjadi data paling berguna saat Anda mengevaluasi SPO tiga bulan kemudian.
07Titik kontrol tenggat
Angka di kolom "Ketentuan" berasal dari Perpres 82/2018. Kolom "Batas internal" diisi rumah sakit dan sebaiknya lebih ketat daripada batas peraturan.
| Titik kontrol | Ketentuan | Batas internal RS |
|---|---|---|
| Pengajuan klaim | Paling lambat 6 bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan; bila terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali (Pasal 77 ayat 1 dan 3) | [isi] |
| Berita acara kelengkapan berkas | BPJS Kesehatan harus mengeluarkannya paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan dan diterima; bila tidak, berkas dinyatakan lengkap (Pasal 76 ayat 2 dan 3) | Pantau hari ke-[isi] |
| Pembayaran | Paling lambat 15 hari sejak berita acara kelengkapan terbit, atau sejak berkas dinyatakan lengkap (Pasal 76 ayat 4); jatuh pada hari libur dibayar hari kerja berikutnya (ayat 5) | Rekonsiliasi hari ke-[isi] |
| Keterlambatan pembayaran | BPJS Kesehatan wajib membayar denda kepada FKRTL sebesar 1% dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 bulan keterlambatan (Pasal 76 ayat 6) | Catat di register keuangan |
| Resume medis selesai | Tidak diatur angkanya dalam peraturan di atas | [isi] |
| Koding dan verifikasi internal selesai | Tidak diatur angkanya dalam peraturan di atas | [isi] |
| Perbaikan data RME | Paling lama 2x24 jam sejak data diinput (Permenkes 24/2022 Pasal 30 ayat 6) | Ikuti ketentuan |
Hari, bukan hari kerja
Pasal 76 Perpres 82/2018 menulis "10 (sepuluh) hari" dan "15 (lima belas) hari" untuk FKRTL, tanpa kata "kerja". Hitung jatuh tempo dengan kalender biasa.
08Indikator pemantauan
Isi kolom target dan hasil sesuai data rumah sakit Anda sendiri. Templat ini sengaja tidak memberi angka acuan.
| Indikator | Cara hitung | Sumber data | Target RS | Hasil bulan ini |
|---|---|---|---|---|
| Persentase klaim pending | Klaim pending ÷ klaim diajukan × 100% | Register klaim | [isi] | [isi] |
| Persentase klaim dispute | Klaim dispute ÷ klaim diajukan × 100% | Register klaim | [isi] | [isi] |
| Temuan verifikasi internal | Berkas dengan temuan ÷ berkas diperiksa × 100% | Log verifikasi internal | [isi] | [isi] |
| Waktu siklus pulang–kirim | Rata-rata hari dari pasien pulang sampai klaim diajukan | SIMRS dan register klaim | [isi] | [isi] |
| Waktu siklus kirim–bayar | Rata-rata hari dari pengajuan sampai pembayaran diterima | Register keuangan | [isi] | [isi] |
| Resume medis tepat waktu | Resume selesai dalam batas internal ÷ seluruh resume × 100% | Rekam medis | [isi] | [isi] |
| Waktu penyelesaian pending | Rata-rata hari dari status pending sampai diajukan kembali | Register pending | [isi] | [isi] |
| Klaim mendekati batas 6 bulan | Jumlah klaim belum diajukan yang pelayanannya selesai lebih dari [isi] bulan lalu | Register klaim | [isi] | [isi] |
| Alasan pending terbanyak | Tiga alasan dengan frekuensi tertinggi bulan ini | Register pending | — | [isi] |
09Lembar pengesahan SPO
Lembar ini bukan format resmi Kementerian Kesehatan atau BPJS Kesehatan. Sesuaikan dengan format pengendalian dokumen yang sudah berlaku di rumah sakit Anda.
| Komponen | Isian |
|---|---|
| Nama rumah sakit | [isi] |
| Judul SPO | Audit Klaim JKN Pra-Kirim |
| Nomor dokumen | [isi] |
| Nomor revisi | [isi] |
| Halaman | [isi] |
| Tanggal terbit | [isi] |
| Ditetapkan oleh | [jabatan pimpinan rumah sakit] |
| Tanda tangan | [isi] |
| Disusun oleh | [jabatan] |
| Diperiksa oleh | [jabatan] |
| Unit terkait | Rekam medis, casemix, pelayanan medis, keuangan, tim IT |
| Jadwal tinjauan ulang | [isi, mis. setiap 12 bulan atau saat ada peraturan baru] |
Riwayat revisi
| Revisi | Tanggal | Bagian yang diubah | Alasan |
|---|---|---|---|
| [isi] | [isi] | [isi] | [isi] |
10Kekeliruan yang perlu dihindari
- Menghitung tenggat Pasal 76 dalam hari kerja. Teks untuk FKRTL menulis "hari".
- Merujuk Permenkes 76/2016. Pedoman INA-CBG yang berlaku adalah Permenkes 26/2021.
- Menulis bahwa Permenkes 24/2022 mewajibkan TTE. Pasal 31 berbunyi "dapat". Kewajiban TTE Tersertifikasi datang dari SEB 30 Juli 2026 dan berlaku untuk dokumen RME pendukung klaim JKN.
- Coder mengubah diagnosis tanpa jejak klarifikasi. Permenkes 26/2021 meminta coder mengklarifikasi dengan dokter bila menemukan ketidaksesuaian.
- Menggunakan kanal pribadi untuk berkas klaim. Isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya (Permenkes 24/2022 Pasal 32). Gunakan sistem rumah sakit dengan hak akses yang ditetapkan pimpinan.
- Mengubah resume medis agar sesuai kode yang diinginkan. Permenkes 16/2019 menggolongkan manipulasi diagnosis dan/atau tindakan untuk meningkatkan besaran klaim sebagai kecurangan (fraud) di FKRTL. Audit pra-kirim memperbaiki ketidaksesuaian, bukan menaikkan tarif.
- Menunda pemeriksaan sampai berkas menumpuk. Batas 6 bulan pada Pasal 77 bersifat final: klaim yang lewat tidak dapat diajukan kembali.
11Bagaimana MedMinutes membantu
BPJScan (https://medminutes.io/bpjscan.html) membaca file TXT klaim dari E-Klaim atau INA-CBG dan menjalankan 100+ analisis dalam 9 kategori, sehingga langkah verifikasi internal dalam SPO ini tidak bergantung pada sampel saja. Menu yang relevan antara lain Purifikasi (duplikasi, kelengkapan, SEP terbit di hari libur), Audit Koding ICD-10 (kode gabung, urutan, excludes), serta analisis fragmentasi dan readmisi. Tim casemix tetap yang memutuskan setiap koreksi bersama DPJP.
Sumber
- Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024. JDIH BPK, diakses 27 September 2026. https://peraturan.bpk.go.id/Details/94711
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan, diundangkan 30 Agustus 2021. https://jdih.kemkes.go.id/documents/peraturan-menteri-kesehatan-nomor-26-tahun-2021
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan, diundangkan 9 Januari 2023. https://peraturan.bpk.go.id/Details/275518/permenkes-no-3-tahun-2023
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan, diundangkan 31 Juli 2019. https://peraturan.bpk.go.id/Details/129762/permenkes-no-16-tahun-2019
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Kementerian Kesehatan. https://peraturan.bpk.go.id/Details/245544
- Surat Edaran Bersama Kementerian Kesehatan Nomor HK.02.02/D/2431/2026, Kementerian Dalam Negeri Nomor 400.5/8030/Dukcapil, BPJS Kesehatan Nomor 01 Tahun 2026, dan BSSN Nomor 43 Tahun 2026 tentang Percepatan Implementasi Rekam Medis Elektronik Terintegrasi SATUSEHAT dalam Pengelolaan Klaim Jaminan Kesehatan Nasional, ditetapkan 30 Juli 2026. Rilis resmi: https://setjen.kemkes.go.id/news/kemenkes-perkuat-tata-kelola-klaim-jkn-melalui-integrasi-rekam-medis-elektronik-dengan-satusehat
- BPJScan, MedMinutes. https://medminutes.io/bpjscan.html