Upcoding vs Optimasi Klaim INA-CBG: Garis Batasnya

Upcoding dan optimasi klaim INA-CBG kerap dianggap satu hal yang sama oleh tim koder yang dikejar target pendapatan, padahal garis pembedanya jelas: dasar dokumentasi di rekam medis. Mengodekan diagnosis sekunder yang benar-benar tercatat dan relevan adalah hak RS yang sah; menambahkan atau mengubah kode tanpa dasar klinis untuk menaikkan tarif adalah kecurangan menurut Permenkes 16/2019.

Bagi Wadir Keuangan, kerancuan ini berisiko dua arah. Terlalu konservatif dalam koding berarti RS membiarkan pendapatan yang sah hilang karena kondisi penyerta pasien tidak terekam dalam klaim. Terlalu agresif tanpa dasar dokumentasi membuka risiko sanksi administratif hingga pemutusan kerja sama dengan BPJS Kesehatan. Artikel ini menguraikan di mana garis itu berada dan bagaimana tim klaim bisa memastikan optimasi yang dilakukan tetap di sisi yang sah.

Fraud JKN Mensyaratkan Kesengajaan, Bukan Sekadar Kesalahan Koding

Permenkes 16/2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administratif dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan mendefinisikan kecurangan sebagai tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk memperoleh keuntungan finansial dari program JKN, melalui perbuatan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Elemen kesengajaan inilah yang membedakan fraud dari kesalahan administratif biasa.

Pihak yang bisa menjadi pelaku, menurut regulasi ini, tidak terbatas pada rumah sakit. Pesertanya mencakup peserta JKN sendiri, pegawai BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan sebagai institusi, penyedia obat atau alat kesehatan, hingga pemangku kepentingan lain yang terlibat dalam rantai layanan. Upcoding masuk ke dalam kategori kecurangan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan, bersama pola lain seperti penagihan atas layanan yang tidak pernah diberikan. Karena itu, satu kasus upcoding yang terbukti tidak hanya menyeret koder yang menginput kode, melainkan juga institusi RS secara keseluruhan.

Tiga Ciri yang Membedakan Upcoding dari Koding Sekunder yang Sah

Koding yang sah selalu bisa ditelusuri balik ke dokumen klinis yang konkret: catatan dokter, hasil penunjang, atau resume medis yang menyebutkan kondisi tersebut secara eksplisit. Upcoding, sebaliknya, biasanya menunjukkan satu atau lebih dari tiga ciri berikut.

Pertama, kode sekunder yang ditambahkan tidak punya rujukan di catatan klinis mana pun — tidak ada hasil lab, tidak ada catatan DPJP, tidak ada riwayat pengobatan yang mendukung diagnosis tersebut selama episode perawatan berlangsung. Kedua, pemilihan kode secara konsisten mengarah ke severity level atau complexity level yang lebih tinggi tanpa pola klinis yang masuk akal, misalnya diagnosis komplikasi yang "selalu" muncul pada kasus-kasus bernilai tarif tinggi tapi tidak pada kasus sejenis dengan tarif lebih rendah. Ketiga, dokumentasi pendukung dibuat atau diubah setelah proses koding selesai, bukan sebagai bagian dari pencatatan klinis yang berjalan wajar saat pasien masih dalam perawatan.

Sebaliknya, optimasi yang sah justru sering ditemukan sebagai kebalikan dari pola di atas: diagnosis sekunder dan komplikasi yang sudah lama tercatat di rekam medis tapi tidak ikut terbawa ke berkas klaim karena resume medis kurang teliti atau koder hanya membaca diagnosis utama. Dalam kasus seperti ini, RS sebenarnya dirugikan oleh koding yang kurang lengkap, bukan oleh koding yang berlebihan — klaim yang diterima menjadi lebih rendah dari yang semestinya padahal seluruh dasar dokumentasinya sudah ada sejak awal.

Grouper INA-CBG Sensitif terhadap Spesifisitas Kode — Ini yang Membuat Batasnya Mudah Kabur

Sistem grouper INA-CBG, sesuai Pedoman INA-CBG dalam Permenkes 26/2021, menentukan tarif berdasarkan kombinasi diagnosis utama, diagnosis sekunder, prosedur, dan severity level yang diinput. Karena kombinasi inilah yang menentukan tarif akhir, selisih satu kode sekunder — asalkan memang tercatat di rekam medis — bisa berpengaruh nyata terhadap nilai klaim yang diterima RS. Sensitivitas ini sering disalahpahami: tekanan untuk "menaikkan" nilai klaim per episode mendorong sebagian tim koder menganggap menambah kode sekunder sebagai praktik standar, tanpa memeriksa ulang apakah kode itu memang didukung catatan dokter atau hasil pemeriksaan penunjang.

Di sinilah pengawasan berjenjang menjadi penting. Koder yang bekerja terpisah dari tim klinis, tanpa akses mudah untuk mengonfirmasi ulang temuan ke DPJP, lebih rentan membuat keputusan koding berdasarkan asumsi — baik asumsi yang terlalu konservatif (sehingga kode sekunder yang sah justru tidak diinput) maupun asumsi yang terlalu agresif (sehingga kode ditambahkan tanpa konfirmasi balik ke rekam medis). Kedua arah kesalahan ini berasal dari akar yang sama: proses koding yang tidak terhubung erat dengan proses dokumentasi klinis.

Demo Gratis 30 Menit

Lihat langsung berapa
revenue RS Anda yang bocor

Dalam 30 menit, kami analisis data klaim RS Anda — langsung di depan Anda.

Jadwalkan Demo→

Tanpa biaya, tanpa kewajiban

Verifikator dan Tim PK-JKN Memeriksa Jejak Dokumentasi, Bukan Nilai Tarif

Saat BPJS Kesehatan atau Tim Pencegahan Kecurangan Program JKN (PK-JKN) — yang beranggotakan Kementerian Kesehatan, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan BPJS Kesehatan — menelusuri dugaan upcoding, yang diperiksa pertama bukan besarnya tarif yang diterima RS, melainkan konsistensi antara kode yang diklaim dan isi rekam medis pasien. Diagnosis sekunder yang diklaim harus bisa ditunjukkan dasarnya: catatan pemeriksaan, hasil penunjang, atau instruksi terapi yang relevan pada tanggal yang sesuai dengan episode perawatan.

Audit semacam ini biasanya membandingkan pola koding satu RS dengan pola RS lain yang menangani kasus sejenis. Severity level atau complexity level yang secara sistematis lebih tinggi dibanding RS pembanding, tanpa perbedaan profil pasien yang jelas, menjadi sinyal yang memicu pendalaman lebih lanjut. RS yang kodingnya konsisten dengan dokumentasi — baik saat itu berarti tarif lebih tinggi maupun lebih rendah dari ekspektasi tim keuangan — berada di posisi yang jauh lebih aman dibanding RS yang kodingnya selalu condong ke satu arah tanpa variasi yang wajar secara klinis.

Tiga Kontrol Internal agar Optimasi Tidak Disalahartikan sebagai Upcoding

RS yang ingin memaksimalkan klaim yang memang menjadi haknya — tanpa masuk ke wilayah berisiko — perlu tiga lapis kontrol yang saling melengkapi.

Verifikasi balik ke dokumen sumber sebelum klaim diajukan. Setiap kode sekunder yang akan memengaruhi severity level harus bisa ditunjukkan rujukannya di catatan klinis spesifik, bukan sekadar "biasanya ada pada kasus seperti ini". Proses ini idealnya melibatkan koder dan tim klinis secara langsung, bukan koder yang bekerja sendiri dari ringkasan yang sudah disederhanakan.
Audit internal berkala atas pola koding, bukan hanya atas berkas yang bermasalah. Memeriksa distribusi severity level RS sendiri dari waktu ke waktu, dan membandingkannya dengan periode-periode sebelumnya untuk kasus sejenis, membantu RS menemukan sendiri pola yang berisiko sebelum ditemukan oleh verifikator eksternal.
Jalur eskalasi yang jelas saat koder dan DPJP tidak sepakat soal diagnosis. Ketidaksepakatan semacam ini normal terjadi, tapi tanpa jalur penyelesaian yang jelas, keputusan akhir sering jatuh ke koder sendirian — baik ke arah terlalu menahan diri maupun terlalu longgar menafsirkan catatan yang ambigu.

Ketiga kontrol ini tidak membuat proses klaim menjadi lebih lambat secara signifikan jika dijalankan sebagai bagian rutin dari alur kerja, bukan sebagai pemeriksaan tambahan di akhir. Yang berubah adalah siapa yang memvalidasi kode sebelum berkas dikirim, dan seberapa mudah validasi itu menemukan dasar dokumentasinya kembali.

Dasar Hukum

Permenkes 16/2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administratif Terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan — mendefinisikan kecurangan sebagai tindakan sengaja untuk memperoleh keuntungan finansial dari program JKN, mengatur ruang lingkup pelaku (peserta, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan, penyedia obat/alat kesehatan), dan dasar pengenaan sanksi administratif.
Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan — Bab VII Pasal 82 mengatur kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan program JKN, termasuk dasar bagi BPJS Kesehatan melakukan verifikasi dan audit atas klaim yang diajukan fasilitas kesehatan.
Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) — mengatur metodologi grouper, termasuk peran diagnosis sekunder dan severity level dalam menentukan tarif klaim.

Hal yang Sering Ditanyakan

FAQ

Apa beda upcoding dan optimasi klaim INA-CBG yang sah?

Optimasi yang sah berarti mengodekan semua diagnosis sekunder dan komplikasi yang benar-benar tercatat di rekam medis dengan tingkat spesifisitas yang tepat. Upcoding berarti memilih atau menambahkan kode yang tidak didukung dokumentasi klinis semata-mata untuk menaikkan tarif klaim — perbedaannya ada pada dasar dokumentasi, bukan pada besar-kecilnya tarif yang dihasilkan.

Siapa yang bisa dikenai sanksi jika terjadi upcoding di rumah sakit?

Permenkes 16/2019 menyebut pelaku kecurangan program JKN mencakup peserta, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan, penyedia obat atau alat kesehatan, dan pemangku kepentingan lain. Sanksi administratif bisa menyasar fasilitas kesehatan sebagai institusi maupun individu yang terlibat, bukan hanya koder yang menginput kode klaim.

Apakah koder yang salah mengode karena resume medis tidak lengkap juga dianggap fraud?

Tidak otomatis. Fraud mensyaratkan kesengajaan untuk memperoleh keuntungan finansial. Kesalahan koding akibat resume medis yang tidak lengkap atau tidak teliti adalah masalah mutu dokumentasi, bukan kecurangan — meski keduanya sama-sama berisiko membuat klaim tidak sesuai kondisi pasien sebenarnya dan perlu dibenahi dari akar yang berbeda.

Siapa yang mengawasi dugaan upcoding dalam klaim JKN?

Pengawasan kecurangan program JKN melibatkan Tim Pencegahan Kecurangan (PK-JKN) yang beranggotakan Kementerian Kesehatan, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan BPJS Kesehatan, selain verifikasi rutin yang dilakukan BPJS Kesehatan sendiri atas setiap berkas klaim yang diajukan.

Upcoding vs Optimasi Klaim INA-CBG yang Sah: Garis Batas yang Sering Kabur bagi Tim Koder