BPKP Periksa Klaim JKN: 5 Area Risiko Fraud RS

Pemeriksaan klaim JKN di rumah sakit tidak lagi dikerjakan satu lembaga. Kementerian Kesehatan, KPK, BPKP, dan BPJS Kesehatan bekerja dalam satu tim penanganan kecurangan JKN yang menguji sampel klaim langsung ke rekam medis. Bagi Wadir Keuangan, konsekuensinya jelas: pertahanan RS bukan argumentasi saat pemeriksaan berlangsung, melainkan bukti layanan yang sudah tertata sebelum pemeriksa datang.

Artikel ini menguraikan lima area risiko yang paling sering menjadi temuan, dasar hukumnya, dan bukti apa yang harus tersedia di SIMRS serta rekam medis untuk setiap area.

Siapa yang Memeriksa Klaim JKN dan Apa Dasar Kewenangannya

Klaim JKN diperiksa oleh tim gabungan lintas lembaga, bukan hanya oleh verifikator BPJS Kesehatan. Kementerian Kesehatan membentuk tim pencegahan dan penanganan kecurangan JKN yang beranggotakan Kemenkes, BPKP, KPK, dan BPJS Kesehatan, dan tim serupa dibentuk sampai tingkat provinsi dan kabupaten/kota. Karena dana JKN adalah dana publik, RS swasta yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sama-sama menjadi objek pemeriksaan.

Perbedaan mendasarnya ada pada metode. Verifikasi rutin BPJS Kesehatan menguji kelengkapan berkas dan kesesuaian kaidah koding. Pemeriksaan tim gabungan bergerak lebih jauh: mengambil sampel klaim yang sudah dibayar, lalu menelusuri balik apakah layanan yang ditagihkan benar-benar terjadi dan terekam. Pada pemeriksaan yang diumumkan KPK tahun 2024, tim menelaah enam rumah sakit di tiga provinsi dengan fokus pada dua jenis layanan — fisioterapi dan operasi katarak — dan menemukan indikasi kecurangan di tiga di antaranya.

Dua modus yang menonjol dalam temuan tersebut adalah klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan (phantom billing) dan manipulasi diagnosis. Total indikasi kerugian negara yang diungkap KPK dari ketiga rumah sakit itu mencapai sekitar Rp35 miliar, dengan temuan terbesar pada satu rumah sakit di Jawa Tengah pada kisaran Rp20 miliar hingga Rp30 miliar.

Area Risiko 1 — Klaim Tanpa Bukti Layanan

Area risiko pertama adalah klaim yang diajukan tanpa bukti bahwa layanan benar-benar diberikan. Inilah yang disebut phantom billing dalam Permenkes 16/2019, dan inilah modus yang paling cepat berubah menjadi perkara pidana karena selisihnya tidak bisa dijelaskan sebagai perbedaan tafsir koding. Pemeriksa cukup mencocokkan nomor SEP dengan jejak layanan di rekam medis.

Yang membuat area ini berbahaya bagi RS yang beritikad baik adalah kelemahan administratif yang menyerupai fraud. Layanan penunjang yang dilakukan tetapi hasilnya tidak pernah diunggah ke sistem, terapi yang dijalankan tanpa catatan pelaksanaan harian, atau tindakan yang tercatat di buku manual unit tetapi tidak pernah masuk ke SIMRS — semuanya tampak identik dengan klaim fiktif dari sudut pandang pemeriksa. Kendalinya sederhana namun harus konsisten: setiap komponen tagihan wajib memiliki artefak digital yang bertanggal dan tertaut ke episode layanan.

Area Risiko 2 — Manipulasi Diagnosis dan Upcoding

Area risiko kedua adalah diagnosis yang dinaikkan tanpa dukungan bukti klinis. Permenkes 16/2019 menyebutnya penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding), dan bentuk lain yang serumpun adalah penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning). Keduanya menghasilkan kelompok tarif INA-CBG yang lebih tinggi daripada yang seharusnya, sehingga selisihnya langsung terbaca saat pemeriksa membandingkan koding dengan rekam medis.

Batas antara upcoding dan koding yang benar terletak pada bukti, bukan pada besaran tarif. Komorbiditas dan komplikasi yang benar-benar dirawat dan terdokumentasi sah menaikkan severity — inilah alasan koding lengkap justru menjadi hak RS. Yang tidak sah adalah diagnosis sekunder yang muncul di berkas klaim tanpa jejak asesmen, terapi, atau instruksi DPJP di rekam medis. Pedoman INA-CBG diatur dalam Permenkes 26/2021, dan koding diagnosis mengacu pada ICD-10 versi WHO serta ICD-9-CM untuk prosedur.

Karena itu, disiplin koding yang bisa diaudit adalah pertahanan sekaligus sumber pendapatan yang sah. Kami membahas sisi pendapatannya secara terpisah dalam ulasan tentang cara memastikan tarif INA-CBG yang diterima RS sesuai panduan.

Demo Gratis 30 Menit

Lihat langsung berapa
revenue RS Anda yang bocor

Dalam 30 menit, kami analisis data klaim RS Anda — langsung di depan Anda.

Jadwalkan Demo→

Tanpa biaya, tanpa kewajiban

Area Risiko 3 — Pemecahan Episode dan Tagihan Berulang

Area risiko ketiga menyangkut struktur episode layanan. Permenkes 16/2019 menyebut dua bentuknya: pemecahan episode pelayanan (service unbundling) dan tagihan berulang (repeat billing). Pemecahan episode terjadi ketika satu rangkaian layanan yang seharusnya ditagihkan sebagai satu episode dipisah menjadi beberapa klaim; tagihan berulang terjadi ketika komponen yang sama ditagihkan lebih dari sekali.

Pada praktiknya, sebagian besar temuan di area ini bukan hasil rekayasa, melainkan akibat proses yang tidak terkendali: pasien yang dipulangkan lalu diminta kembali untuk tindakan yang sebenarnya satu paket, atau modul billing yang tidak mengunci komponen yang sudah masuk dalam tarif paket. Kendali internal yang paling efektif adalah aturan validasi di sistem yang menolak klaim baru untuk pasien yang sama dalam rentang waktu tertentu tanpa justifikasi klinis tertulis.

Area Risiko 4 — Perpanjangan Hari Rawat dan Penggelembungan Tagihan

Area risiko keempat adalah lama rawat dan komponen tagihan penunjang. Permenkes 16/2019 secara eksplisit menyebut memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay) serta penggelembungan tagihan obat dan alat kesehatan (inflated bills) sebagai bentuk kecurangan. Keduanya mudah dideteksi secara statistik karena pemeriksa membandingkan pola RS terhadap rata-rata kasus sejenis.

Yang perlu dipahami Wadir Keuangan: pola lama rawat yang menyimpang bukan bukti kecurangan, melainkan pemicu pemeriksaan lebih dalam. RS dengan kasus rujukan berat wajar memiliki lama rawat lebih panjang — asalkan setiap hari rawat tambahan memiliki alasan klinis yang tercatat dalam catatan perkembangan pasien dan instruksi DPJP. Tanpa catatan harian tersebut, RS kehilangan kemampuan menjelaskan variasinya, dan beban pembuktian berbalik ke RS.

Area Risiko 5 — Rujukan Semu dan Lemahnya Kendali Internal

Area risiko kelima adalah rujukan semu (self-referral) dan, yang lebih mendasar, tidak berjalannya kendali internal RS. Permenkes 16/2019 mewajibkan fasilitas kesehatan membangun sistem pencegahan kecurangan, termasuk membentuk tim pencegahan kecurangan JKN. Dalam pemeriksaan, ketiadaan tim ini — atau adanya tim di atas kertas tanpa bukti kegiatan — memperberat posisi RS karena menunjukkan tidak adanya upaya pencegahan.

Kendali internal yang berfungsi memiliki jejak yang bisa ditunjukkan: audit klaim internal berkala sebelum berkas dikirim, notulen pembahasan kasus dengan DPJP, daftar temuan beserta tindak lanjutnya, dan pemisahan peran antara yang mengoding dan yang memverifikasi. Empat artefak ini yang pertama diminta pemeriksa untuk menilai apakah temuan bersifat sistemik atau insidental.

Dasar Hukum

Permenkes 16/2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan — regulasi yang berlaku saat ini, menggantikan Permenkes 36/2015. Pasal 5 merinci bentuk kecurangan oleh FKRTL, antara lain upcoding, cloning, phantom billing, inflated bills, pemecahan episode pelayanan, rujukan semu, tagihan berulang, dan memperpanjang lama perawatan. Regulasi ini juga mengatur pengenaan sanksi administratif.
Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan — Bab VII (Pasal 82) mengatur kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan JKN, yang menjadi payung bagi mekanisme pengawasan klaim.
Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) — acuan pengelompokan kasus dan kaidah koding yang dipakai sebagai pembanding saat pemeriksaan klaim.

Catatan penting: Permenkes 36/2015 masih kerap dikutip sebagai dasar hukum pencegahan fraud JKN dalam materi internal RS. Rujukan tersebut sudah tidak tepat — pastikan kebijakan internal RS mengacu pada Permenkes 16/2019.

Yang Perlu Disiapkan Wadir Keuangan Sekarang

Persiapan yang paling menentukan adalah audit klaim internal yang berjalan sebelum berkas dikirim, bukan setelah temuan muncul. Urutan prioritasnya: pastikan setiap komponen tagihan memiliki artefak bukti di SIMRS, jalankan uji petik bulanan pada layanan bervolume tinggi, dan dokumentasikan setiap koreksi yang RS lakukan sendiri.

Uji petik internal sebaiknya diarahkan pada layanan dengan volume tinggi dan pola berulang — jenis layanan inilah yang dipilih tim pemeriksa karena anomalinya paling mudah dibaca secara statistik. Untuk setiap kasus yang diuji, telusuri tiga hal: apakah layanan terekam, apakah diagnosis yang dikoding didukung asesmen, dan apakah episode layanan tidak terpecah.

Koreksi mandiri yang terdokumentasi juga memiliki nilai. RS yang menemukan dan mengembalikan kelebihan klaim atas inisiatif sendiri berada pada posisi berbeda dibanding RS yang temuannya baru terungkap saat pemeriksaan — pola koreksi mandiri menunjukkan kendali internal yang bekerja.

Dua hal ini melengkapi disiplin harian yang sudah kami bahas terpisah: pemeriksaan kelengkapan berkas klaim sebelum submit untuk mencegah temuan administratif, dan pemetaan kebocoran pendapatan klaim JKN untuk memastikan kepatuhan tidak berubah menjadi undercoding defensif yang menggerus pendapatan sah RS.

FAQ

Apakah BPKP berwenang memeriksa klaim JKN di rumah sakit swasta?

Ya. BPKP bekerja dalam tim gabungan penanganan kecurangan JKN bersama Kementerian Kesehatan, KPK, dan BPJS Kesehatan. Karena klaim JKN dibiayai dana jaminan sosial, pemeriksaan tidak terbatas pada RS pemerintah — RS swasta yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan juga menjadi objek pemeriksaan.

Dalam pemeriksaan yang diumumkan pada 2024, tim gabungan menelaah rumah sakit di beberapa provinsi tanpa membedakan status kepemilikan, dengan fokus pada jenis layanan tertentu yang bervolume tinggi.

Apa bedanya kesalahan koding dengan kecurangan (fraud)?

Pembedanya adalah niat dan pola. Kesalahan koding bersifat acak, terjadi dua arah — kadang justru merugikan RS sendiri — dan umumnya terkoreksi saat verifikasi. Kecurangan berpola sistematis, konsisten menguntungkan RS, dan sering tidak didukung bukti layanan di rekam medis.

Karena itu dokumentasi yang dapat ditelusuri adalah pembelaan terbaik RS. Koding yang keliru tetapi memiliki jejak asesmen jauh lebih mudah dijelaskan dibanding koding yang benar tetapi tidak memiliki dokumen pendukung.

Dokumen apa yang harus disiapkan sebelum tim pemeriksa datang?

Minimal lima kelompok dokumen: rekam medis lengkap yang dapat ditelusuri per nomor SEP; bukti layanan penunjang beserta hasil pemeriksaannya; catatan visite dan instruksi DPJP harian; resume medis yang konsisten dengan diagnosis yang dikoding; serta dokumen tim pencegahan kecurangan JKN internal beserta notulen kegiatannya.

Kelompok terakhir sering terlewat. Tim yang hanya ada dalam surat keputusan tanpa bukti kegiatan tidak membantu posisi RS saat pemeriksaan berlangsung.

Apa sanksi jika ditemukan kecurangan klaim JKN?

Permenkes 16/2019 mengatur sanksi administratif yang bertahap, mulai dari teguran lisan dan tertulis sampai perintah pengembalian kerugian akibat kecurangan. Sanksi ini dapat dikenakan kepada fasilitas kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat.

Bila unsur pidana terpenuhi, kasus dapat diteruskan ke aparat penegak hukum — sebagaimana terjadi pada kasus klaim fiktif yang ditangani KPK pada 2024, ketika temuan pemeriksaan berlanjut menjadi proses hukum.

Sumber

Permenkes No. 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan — JDIH BPK RI
Kementerian Kesehatan RI, "Cegah Fraud, Kemenkes Bentuk Tim Pencegahan" — kemkes.go.id
Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan RI, "Tindaklanjut dan Pemberian Sanksi atas Dugaan Klaim Fiktif di 3 RS Swasta" — itjen.kemkes.go.id
InfoPublik (Kementerian Komunikasi dan Digital RI), "KPK Ungkap Kecurangan Klaim JKN di Tiga Rumah Sakit" — infopublik.id; temuan indikasi kerugian negara mencapai Rp35 miliar
Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan — Bab VII tentang kendali mutu dan kendali biaya
Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)