Verifikasi Tarif INA-CBG: Panduan Wadir Keuangan

Setiap bulan, BPJS Kesehatan mentransfer pembayaran klaim INA-CBG ke rekening rumah sakit — namun sebagian besar RS tidak memverifikasi apakah jumlah yang diterima sudah benar. Tarif INA-CBG bukan angka tunggal yang langsung ditetapkan per kasus: ia merupakan hasil perkalian beberapa komponen yang masing-masing bisa mengandung ketidaksesuaian. Wadir Keuangan yang hanya memantau total nilai klaim tanpa menelusuri komponen pembentuknya berisiko menanggung kerugian pendapatan yang berulang setiap bulan tanpa menyadarinya. Empat titik verifikasi dalam panduan ini memungkinkan Wadir Keuangan mengidentifikasi ketidaksesuaian sebelum menjadi kebiasaan.

Bagaimana Tarif INA-CBG Terbentuk: Formula yang Harus Dipahami Wadir Keuangan

Tarif INA-CBG yang diterima RS bukan angka tunggal yang langsung ditetapkan per kelompok kasus — melainkan hasil dari tiga komponen perkalian yang masing-masing dapat menjadi titik ketidaksesuaian. Memahami formula ini adalah prasyarat untuk bisa memverifikasi bahwa pembayaran yang diterima sudah sesuai dengan hak RS.

Berdasarkan Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan — yang menggantikan Permenkes 76/2016 — sistem pengelompokan kasus menghasilkan satu dari 1.075 kelompok kasus (786 rawat inap, 289 rawat jalan). Setiap kelompok memiliki tarif dasar yang berbeda per region dan per kelas RS. Tarif akhir yang dibayarkan ke RS mengikuti formula:

Tarif = Tarif Dasar Kelompok × Koefisien Regional × Faktor Pengali Kelas RS

Tiga komponen ini masing-masing ditentukan oleh:

Tarif Dasar Kelompok — ditentukan dari kelompok DRG yang dihasilkan grouper INA-CBG. Grouper bekerja berdasarkan kombinasi kode diagnosis utama (ICD-10 v2010 WHO), kode diagnosis sekunder, kode prosedur (ICD-9-CM), dan karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, kondisi saat keluar). Setiap ketidakakuratan koding akan mengubah kelompok DRG yang dihasilkan, dan otomatis mengubah tarif dasarnya.
Koefisien Regional — faktor pengali untuk menyesuaikan perbedaan biaya operasional antar wilayah Indonesia. Berdasarkan Permenkes No. 3 Tahun 2023, Indonesia dibagi menjadi 5 wilayah INA-CBG yang ditetapkan berdasarkan Indeks Harga Konsumen (IHK) dari BPS — wilayah dengan biaya hidup lebih tinggi mendapat koefisien lebih besar. Penting: Permenkes 3/2023 memindahkan Provinsi Sumatera Selatan dari Wilayah 2 ke Wilayah 4 (tarif lebih tinggi) — perubahan yang berdampak langsung pada seluruh RS di Sumsel dan menjadi contoh mengapa verifikasi koefisien regional secara berkala diperlukan.
Faktor Pengali Kelas RS — mencerminkan kapasitas dan tingkat layanan RS sesuai klasifikasinya. Catatan penting: sejak Permenkes No. 6 Tahun 2026 tentang Rumah Sakit mulai berlaku pada Juni 2026, sistem klasifikasi RS berubah dari kelas A/B/C/D menjadi berbasis kemampuan layanan (paripurna/utama/madya/dasar). RS yang mengalami reklasifikasi perlu memastikan faktor pengali yang terdaftar di sistem BPJS sudah diperbarui. Regulasi teknis turunan untuk menyesuaikan tarif INA-CBG dengan sistem klasifikasi baru masih dalam penyusunan per pertengahan 2026 — RS wajib memantau perkembangannya.

Ketidaksesuaian pada salah satu dari tiga komponen ini berarti RS menerima tarif yang tidak sesuai — dan jika tidak terdeteksi, kesalahan ini berulang setiap siklus klaim tanpa diketahui.

Titik Verifikasi 1 — Pastikan Kelompok DRG Sudah Tepat

Kelompok DRG yang dihasilkan grouper INA-CBG menentukan tarif dasar klaim. Jika pengelompokan ini salah, seluruh perhitungan tarif di atasnya menjadi tidak valid. Grouper bekerja murni berdasarkan kode yang dimasukkan — bukan berdasarkan kondisi klinis aktual yang dialami pasien selama perawatan.

Tiga hal yang perlu diperiksa untuk memverifikasi ketepatan kelompok DRG:

Spesifisitas kode diagnosis utama: apakah kode ICD-10 yang digunakan sudah spesifik, atau masih menggunakan kode "unspecified" yang cenderung menghasilkan kelompok DRG dengan tarif lebih rendah? Contoh: kode J18.9 (pneumonia, unspecified) vs J18.1 (lobar pneumonia) akan menghasilkan pengelompokan yang berbeda.
Kelengkapan diagnosis sekunder: apakah semua kondisi komorbiditas yang aktif selama perawatan — diabetes, hipertensi, gagal ginjal, infeksi sekunder — sudah masuk ke dalam data klaim sebagai kode diagnosis sekunder? Diagnosis sekunder yang tidak dikode berarti kompleksitas klinis aktual tidak terwakili dalam kelompok DRG.
Kelengkapan kode prosedur: apakah tindakan medis yang dilakukan selama rawat inap sudah dikode menggunakan ICD-9-CM? Prosedur yang tidak dikode — terutama tindakan ICU, pembedahan, atau prosedur invasif — dapat memengaruhi pengelompokan secara signifikan.

Untuk memahami lebih dalam bagaimana akurasi koding diagnosis sekunder secara langsung memengaruhi kelompok DRG dan tarif yang diterima, baca artikel Koding Diagnosis Sekunder yang Akurat: Cara Tim Coder Meningkatkan Tarif INA-CBG.

Titik Verifikasi 2 — Konfirmasi Severity Level Mencerminkan Kondisi Klinis

Severity level adalah komponen paling berdampak pada besaran tarif dalam satu kelompok kasus INA-CBG. Sistem INA-CBG menggunakan tiga severity level untuk kasus rawat inap — di mana level yang lebih tinggi mencerminkan kompleksitas klinis lebih besar dan dibayar dengan tarif lebih tinggi.

Ketidaksesuaian yang paling umum: kasus dengan pasien yang memiliki banyak komorbiditas aktif dikode di severity level I karena diagnosis sekunder tidak masuk ke resume medis, sehingga tim koder tidak punya dasar hukum untuk mengodenya. Akibatnya, klaim yang dikirim ke BPJS tidak mencerminkan beban klinis sebenarnya dari episode perawatan tersebut.

Cara Wadir Keuangan melakukan spot-check: ambil laporan distribusi severity level dari 20 kelompok kasus terbesar RS untuk periode tiga bulan terakhir. Jika sebagian besar kasus dengan diagnosis yang secara klinis sering disertai komorbiditas — seperti gagal jantung kongestif, pneumonia komplikasi, atau sepsis — konsisten berada di severity level I, ini adalah sinyal kuat bahwa ada undercoding yang perlu diinvestigasi lebih lanjut bersama tim casemix.

Perbedaan antara severity level I dan severity level III untuk satu kelompok diagnosis bisa berarti perbedaan tarif yang signifikan per kasus (sumber: mekanisme tarif INA-CBG per Permenkes 3/2023). Untuk RS dengan volume klaim besar, akumulasi selisih ini per bulan bisa berdampak material pada pendapatan total dari BPJS.

Demo Gratis 30 Menit

Lihat langsung berapa
revenue RS Anda yang bocor

Dalam 30 menit, kami analisis data klaim RS Anda — langsung di depan Anda.

Jadwalkan Demo→

Tanpa biaya, tanpa kewajiban

Titik Verifikasi 3 — Konfirmasi Parameter Teknis di Sistem BPJS

Koefisien regional dan faktor pengali kelas RS adalah parameter yang diterapkan secara otomatis oleh sistem BPJS berdasarkan data registrasi RS. Karena tidak terlihat dalam proses klaim sehari-hari, ketidaksesuaian pada parameter ini sering tidak terdeteksi dalam waktu lama.

Ada dua situasi yang membuat parameter teknis ini rawan keliru:

Perubahan wilayah administratif RS: RS yang mengalami perubahan alamat operasional, perluasan ke gedung baru di kabupaten/kota berbeda, atau perubahan data registrasi perlu memastikan bahwa koefisien regional yang terdaftar di sistem BPJS sudah mencerminkan lokasi terkini RS (sumber: mekanisme regional per Permenkes 3/2023).

Reklasifikasi RS pasca Permenkes 6/2026: Permenkes No. 6 Tahun 2026 yang mulai berlaku Juni 2026 mengubah sistem klasifikasi RS dari kelas A/B/C/D menjadi berbasis kemampuan layanan (paripurna/utama/madya/dasar). RS yang mengalami perubahan klasifikasi — baik naik atau turun — perlu mengkonfirmasi bahwa faktor pengali kelas RS yang terdaftar di sistem BPJS sudah diperbarui sesuai klasifikasi baru. Faktor pengali yang tidak diperbarui berarti tarif yang dibayarkan sistematis tidak sesuai dengan kapasitas layanan RS saat ini.

Cara verifikasi: minta konfirmasi tertulis dari kantor BPJS Kesehatan cabang bahwa koefisien regional dan kelas RS yang tercatat di sistem BPJS sudah sesuai dengan data registrasi terbaru.

Titik Verifikasi 4 — Periksa Konsistensi Data SEP dan Episode Rawat

SEP (Surat Eligibilitas Peserta) adalah dokumen dasar klaim INA-CBG. Ketidaksesuaian antara data di SEP dan data aktual episode perawatan akan menyebabkan klaim pending, dibayarkan dengan potongan, atau dikembalikan untuk koreksi — semua ini menghambat arus kas RS.

Empat data SEP yang paling sering mengandung ketidaksesuaian:

Tanggal masuk dan keluar: apakah tanggal di SEP konsisten dengan tanggal aktual di rekam medis? Perbedaan bahkan satu hari bisa memengaruhi penghitungan LOS (length of stay) yang berdampak pada pengelompokan kasus.
Diagnosis keluar (discharge diagnosis): apakah kode diagnosis keluar yang diklaim sudah sesuai dengan diagnosis akhir yang ditegakkan dan tercatat di resume medis?
Status keluar pasien: apakah status keluar (pulang atas saran dokter, pulang atas permintaan sendiri, dirujuk, meninggal) tercatat dengan benar? Status keluar yang salah bisa memengaruhi validasi klaim.
Jenis rawatan: apakah jenis rawatan (rawat inap, rawat jalan, rawat darurat) konsisten antara SEP dan data yang disubmit di Aplikasi INA-CBG?

Rekonsiliasi SEP dengan data rekam medis sebaiknya menjadi bagian dari proses tutup bulan tim casemix — bukan hanya dilakukan ketika ada klaim yang dikembalikan BPJS.

Rekonsiliasi Tarif Bulanan: Lima Langkah Operasional

Rekonsiliasi tarif INA-CBG bulanan adalah cara paling sistematis untuk menangkap ketidaksesuaian pada keempat titik di atas sebelum berkembang menjadi kerugian pendapatan yang terakumulasi. Prosesnya tidak membutuhkan sistem baru — cukup memanfaatkan data yang sudah ada.

Langkah 1 — Ekstrak data klaim yang disubmit dari Aplikasi INA-CBG: daftar nomor SEP, kelompok DRG, severity level, dan tarif yang diklaim per episode.

Langkah 2 — Bandingkan dengan rincian pembayaran dari BPJS: kelompok DRG yang dikonfirmasi BPJS, severity level yang diverifikasi, dan tarif aktual yang dibayarkan.

Langkah 3 — Klasifikasikan selisih: kasus dibayarkan penuh, dibayarkan dengan koreksi, dikembalikan untuk perbaikan (pending), atau ditolak. Hitung nilai rupiah dari setiap kategori.

Langkah 4 — Identifikasi pola: selisih yang berulang pada kelompok kasus yang sama mengindikasikan masalah sistemik. Contoh: BPJS secara konsisten menurunkan severity level untuk satu kelompok diagnosis menunjukkan ada pola yang perlu diinvestigasi — apakah koding yang tidak didukung dokumentasi, atau interpretasi BPJS yang berbeda dari standar.

Langkah 5 — Tindak lanjut berdasarkan akar masalah: jika masalah di koding internal RS, perbaiki proses dokumentasi dan koding agar tidak berulang. Jika masalah ada di sisi verifikasi BPJS, ajukan koreksi melalui mekanisme resmi yang tersedia.

Untuk memahami bagaimana selisih tarif yang tidak terdeteksi bisa berkembang menjadi revenue leakage yang material, baca artikel Selisih Tarif INA-CBG vs Biaya Aktual RS: 4 Penyebab Revenue Leakage yang Sering Diabaikan.

Konteks Kebijakan: Verifikasi Tarif Makin Kritis di Tengah Stagnansi dan Transisi

Urgensi verifikasi tarif INA-CBG semakin tinggi karena dua tekanan bersamaan. Pertama, tarif dasar per Permenkes 3/2023 belum direvisi sejak Januari 2023, sementara biaya operasional RS terus meningkat. Kedua, BPJS Kesehatan memperkuat verifikasi klaim sejak akhir 2024 sebagai respons rekomendasi KPK untuk mencegah fraud — yang berdampak pada tertahannya klaim dalam jumlah besar. Data dari asosiasi rumah sakit swasta nasional mencatat klaim RS swasta yang belum terbayar mencapai Rp 575,4 miliar pada Oktober 2024, dengan total nasional mendekati Rp 4,82 triliun (sumber: Tempo.co, Oktober 2024). Kondisi ini menjadikan verifikasi tarif proaktif dari sisi RS — bukan sekadar menunggu pembayaran masuk — semakin menentukan ketahanan arus kas.

Di cakrawala jangka menengah, Indonesia tengah mempersiapkan transisi dari INA-CBG ke iDRG (Indonesia Diagnosis Related Groups) — sistem grouper domestik yang dirancang untuk menggantikan ketergantungan pada lisensi luar negeri. iDRG menambah severity level dari 3 menjadi 4 level dan memperluas jumlah kelompok menjadi lebih dari 1.300 DRG. Meskipun belum ada tanggal go-live nasional yang ditetapkan per pertengahan 2026, RS yang sudah terbiasa memverifikasi tarif INA-CBG secara sistematis akan lebih siap beradaptasi dengan skema baru.

Wadir Keuangan yang aktif memverifikasi tarif INA-CBG menjalankan fungsi kendali mutu finansial yang diamanatkan Perpres No. 82 Tahun 2018 Pasal 82 tentang kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan JKN. Strategi mengelola gap antara tarif INA-CBG dan biaya operasional RS lebih lengkap dibahas di artikel Tarif INA-CBG Belum Naik 3 Tahun: Gap Biaya dan Strategi Wadir Keuangan RS.

Dasar Hukum

Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan — menetapkan 1.075 kelompok kasus, standar koding ICD-10 v2010 (WHO) untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk prosedur, serta mekanisme grouper yang menentukan kelompok kasus dan severity level.
Permenkes No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan JKN — menetapkan tarif dasar per kelompok DRG, koefisien regional, dan faktor pengali kelas RS yang berlaku sejak Januari 2023.
Perpres No. 82 Tahun 2018 Pasal 82 tentang Jaminan Kesehatan — mengatur kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan JKN, termasuk mekanisme verifikasi klaim oleh BPJS Kesehatan.
Permenkes No. 6 Tahun 2026 tentang Rumah Sakit — diundangkan 12 Juni 2026; mengubah sistem klasifikasi RS dari A/B/C/D menjadi berbasis kemampuan layanan (paripurna/utama/madya/dasar), yang berpotensi berdampak pada faktor pengali kelas RS dalam perhitungan tarif INA-CBG.

FAQ

Bagaimana cara mengetahui apakah tarif INA-CBG yang diterima RS sudah benar?

Tarif INA-CBG yang benar adalah hasil dari empat komponen yang tepat: kode diagnosis yang menghasilkan kelompok DRG sesuai kondisi klinis, severity level yang mencerminkan kompleksitas aktual, koefisien regional yang sesuai wilayah RS, dan faktor pengali kelas RS yang tepat. Rekonsiliasi bulanan antara data klaim yang dikirim ke BPJS dan yang dibayarkan BPJS adalah cara paling praktis untuk mendeteksi ketidaksesuaian secara sistematis.

Apa penyebab tarif INA-CBG yang diterima RS lebih rendah dari yang diklaim?

Ada tiga penyebab utama yang perlu diperiksa secara terpisah. Pertama, koding yang tidak akurat sehingga grouper memasukkan kasus ke kelompok DRG yang lebih rendah tarifnya. Kedua, data klaim tidak lengkap — prosedur tidak dikode atau diagnosis sekunder tidak tercantum dalam resume medis, sehingga severity level tidak mencerminkan kompleksitas klinis aktual pasien. Ketiga, ketidaksesuaian parameter teknis di sistem BPJS — koefisien regional atau kelas RS yang tidak diperbarui setelah ada perubahan.

Apa itu koefisien regional INA-CBG dan bagaimana pengaruhnya terhadap tarif yang diterima RS?

Koefisien regional adalah faktor pengali pada tarif dasar INA-CBG untuk menyesuaikan perbedaan biaya operasional antar wilayah Indonesia, ditetapkan dalam Permenkes No. 3 Tahun 2023. RS di wilayah dengan biaya lebih tinggi mendapat koefisien lebih besar. Jika koefisien yang diterapkan sistem BPJS tidak sesuai wilayah RS — misalnya karena data registrasi belum diperbarui — seluruh pembayaran akan sistematis menyimpang dari seharusnya.

Seberapa sering Wadir Keuangan perlu melakukan rekonsiliasi tarif INA-CBG?

Rekonsiliasi sebaiknya dilakukan minimal setiap bulan, bersamaan dengan proses tutup buku. Fokuskan pada 20 kelompok kasus dengan volume klaim terbesar — kelompok ini biasanya mendominasi total pendapatan klaim. Bandingkan tarif yang diklaim dari data Aplikasi INA-CBG dengan tarif yang dibayarkan BPJS dari rincian pembayaran. Selisih yang berulang pada kelompok yang sama adalah sinyal adanya masalah sistemik yang perlu ditindaklanjuti bersama tim casemix.

Apa yang harus dilakukan RS jika menemukan ketidaksesuaian antara tarif klaim dan tarif yang dibayarkan BPJS?

Pertama, identifikasi sumber ketidaksesuaian: apakah dari koding internal RS atau dari proses verifikasi BPJS. Jika dari koding, perbaiki proses dokumentasi dan koding agar tidak berulang di bulan berikutnya. Jika ketidaksesuaian ada di sisi BPJS — misalnya kode diagnosis diubah saat verifikasi tanpa dasar yang jelas, atau parameter teknis tidak sesuai — RS dapat mengajukan koreksi atau keberatan melalui mekanisme resmi yang diatur dalam petunjuk teknis klaim INA-CBG BPJS Kesehatan.

Sumber

Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI — jdih.kemkes.go.id
Permenkes No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI — peraturan.bpk.go.id
Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, Bab VII Pasal 82 tentang Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Sekretariat Negara RI — peraturan.bpk.go.id
Permenkes No. 6 Tahun 2026 tentang Rumah Sakit (diundangkan 12 Juni 2026; mencabut 21 peraturan lama). Kementerian Kesehatan RI — jdih.kemkes.go.id
BPJS Kesehatan — Petunjuk Teknis Klaim INA-CBG bagi Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan. bpjs-kesehatan.go.id
Tempo.co — Data klaim RS swasta tertahan Oktober 2024: asosiasi RS swasta nasional mencatat Rp 575,4 miliar (swasta); nasional Rp 4,82 triliun. tempo.co, Oktober 2024
PERSI — Panduan Manual Verifikasi Klaim INA-CBG (Edisi 2). Persatuan Rumah Sakit Indonesia — persi.or.id